Lĩnh vực Y, YHCT

Thủ tục hành chính

Lĩnh vực Y, YHCT

(Dự thảo)

NỘI DUNG CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH HÀ NAM

I. Lĩnh vực Y, Y học cổ truyền

1. Cấp Chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (Đối với Điều dưỡng viên):

1.1. Trình tự thực hiện:

a. Đối với người đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh:
Nộp hồ sơ tại bộ phận 1 cửa - Sở Y tế Hà Nam.
b. Đối với cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:
Bước 1: Tiếp nhận hồ sơ:
- Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Bộ phận một cửa) kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ, nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ thì hướng dẫn người nộp theo quy định.
- Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì viết Phiếu tiếp nhận hồ sơ giao cho người nộp.
- Thời gian tiếp nhận hồ sơ: thứ 3 và thứ 5 hàng tuần.
+ Sáng: Từ 7 giờ 30 đến 10 giờ 30
+ Chiều từ: 13 giờ 30 đến 16 giờ 30.
Bước 2: Bộ phận một cửa chuyển hồ sơ cho Phòng Nghiệp vụ Y (Bộ phận thường trực của Tổ thư ký xét cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh).
Bước 3: Tổ thư ký thẩm định hồ sơ.
- Nếu đủ điều kiện: trình lãnh đạo Sở Y tế cấp chứng chỉ cho người đề nghị.
- Nếu không đủ điều kiện: Trả lời bằng văn bản trả lời và nêu rõ lý do cho người đề nghị.
(Trường hợp cần thiết thì xin ý kiến của Hội đồng tư vấn)
Bước 4: Tổ thư ký chuyển kết quả đến Bộ phận một cửa, để trả kết quả cho người đề nghị, hồ sơ lưu tại Tổ thư ký - Phòng Nghiệp vụ Y .
Thời gian trả kết quả: Thứ 3 và Thứ 5 hàng tuần.
Sáng: từ 7 giờ 30 đến 10 giờ 30
Chiều từ: 13 giờ 30 đến 16 giờ 30.

1.2. Cách thức thực hiện

Nộp hồ sơ và nhận kết quả trực tiếp tại Bộ phận một cửa, Sở Y tế Hà Nam.

1.3. Thành phần, số lượng hồ sơ

a. Thành phần hồ sơ, bao gồm:
- Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề (theo mẫu).
- Bản sao có chứng thực văn bằng.
- Văn bản xác nhận quá trình thực hành (theo mẫu).
- Giấy chứng nhận đủ sức khoẻ để hành nghề do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có đủ điều kiện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế cấp.
- Sơ yếu lý lịch có xác nhận của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi cư trú hoặc xác nhận của thủ trưởng đơn vị nơi công tác.
- Phiếu lý lịch tư pháp (thực hiện khi có hướng dẫn của Bộ Tư pháp).
- 02 ảnh 4 x 6 cm nền trắng được chụp trong thời gian không quá 6 tháng.
b. Số lượng hồ sơ: 01 (bộ)

1.4. Thời hạn giải quyết

60 ngày kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ; trường hợp cần xác minh đối với người được đào tạo ở nước ngoài hoặc có chứng chỉ hành nghề do nước ngoài cấp thì thời hạn có thể kéo dài hơn nhưng không quá 180 ngày.

1.5. Đối tượng thực hiện TTHC: Cá nhân.

1.6. Cơ quan thực hiện TTHC:

a. Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Y tế Hà Nam
b. Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được uỷ quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không
c. Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Phòng Nghiệp vụ Y - Sở Y tế.

1.7. Kết quả thực hiện TTHC: Chứng chỉ hành nghề.

1.8. Lệ phí: 550.000đ/chứng chỉ, trong đó:
- Phí thẩm định cấp chứng chỉ hành nghề khám chữa bệnh: 360.000 đ/lần.
- Lệ phí cấp chứng chỉ hành nghề khám chữa bệnh: 190.000đ/chứng chỉ.

1.9. Mẫu đơn, mẫu tờ khai

1.9.1. Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Hà Nam, ngày tháng năm 201

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: Sở Y tế tỉnh Hà Nam

Họ tên: ...............................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh::......................................................................................

Chỗ ở hiện nay :..................................................................................................

............................................................................................................................

Giấy CMND số :………………cấp ngày…………..Nơi cấp:.............................

Điện thoại :…………………..Email (nếu có):.....................................................

Văn bằng chuyên môn:.......................................................................................

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1.	Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn
2.	Văn bản xác nhận quá trình thực hành
3.	Phiếu lý lịch tư pháp (được thực hiện khi Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn triển khai thực hiện Luật lý lịch tư pháp)
4.	Sơ yếu lý lịch
5.	Giấy chứng nhận sức khỏe
6.	Hai ảnh 04cm x 06cm (nền trắng)

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.

NGƯỜI LÀM ĐƠN

(ký và ghi rõ họ, tên)

HƯỚNG DẪN
*Áp dụng:*
Cấp mới Thời gian thực hành để được cấp Chứng chỉ hành nghề: Xin vui lòng xem tại Mục 4. Xác nhận quá trình thực hành của Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011.
*Cách ghi:*
Chỗ ở hiện nay: Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú Họ tên: yêu cầu viết hoa. Ví dụ: NGUYỄN VĂN A · Điện thoại : Ghi đầy đủ số điện thoại bàn hoặc di động · Email (nếu có): nên cung cấp email để Sở Y tế có thông tin mới sẽ cập nhật cho quý khách. Văn bằng chuyên môn : Ghi phù hợp 1 trong các văn bằng sau: 1. Bác sỹ, y sỹ 2. Điều dưỡng viên 3. Hộ sinh viên. 4. Kỹ thuật viên 5. Lương y 6. Người có bài thuốc gia truyền hoặc có phương pháp chữa bệnh gia truyền
*Các giấy tờ kèm theo:*
2. Văn bản xác nhận quá trình thực hành: do cơ sở khám chữa bệnh xác nhận nhưng phải đầy đủ thông tin theo Phụ lục 10 của Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 cụ thể có các nội dung như sau: 3. Phiếu lý lịch tư pháp: chưa thực hiện (không cần nộp) 4. Sơ yếu lý lịch: - Xác nhận của UBND xã/ phường nếu là người về hưu hoặc người nghỉ việc. - Xác nhận của Thủ trưởng đơn vị nơi đang công tác. - Sơ yếu ly lịch phải rõ ràng, liên tục về thời gian và không được tẩy xóa. - Mẫu: được cung cấp tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ (Bộ phận “một cửa” Văn phòng Sở Y tế); 5. Ảnh: phải đúng kích thước 4x6 cm, trên nền trắng, chụp trong thời gian 6 tháng .

1.9.2 Văn bản xác nhận quá trình thực hành

............[1]...........

............[2]............

Số: /GXNTH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

…[3]…, ngày tháng năm 20….

GIẤY XÁC NHẬN QUÁ TRÌNH THỰC HÀNH (*)

.......................[4]........................ xác nhận:

Ông/bà: .....................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: .............................................................................

Chỗ ở hiện nay: [5] ......................................................................................

Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: ……..…Ngày cấp: ………… Nơi cấp:

Văn bằng chuyên môn: [6] ........................ Năm tốt nghiệp: .......................

đã thực hành tại..........................[7]..................... và đạt kết quả như sau:

1. Thời gian thực hành: [8] ..........................................................................

2. Năng lực chuyên môn: [9] .......................................................................

3. Đạo đức nghề nghiệp: [10] ........................................................................

THỦ TRƯỞNG CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH (**)

(ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

1.10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện

a. Không thuộc trường hợp đang trong thời gian bị cấm hành nghề, cấm làm công việc liên quan đến chuyên môn y, dược theo bản án, quyết định của Tòa án; đang bị truy cứu trách nhiệm hình sự; đang trong thời gian chấp hành bản án hình sự, quyết định hình sự của tòa án hoặc quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở giáo dục, cơ sở chữa bệnh; đang trong thời gian bị kỷ luật từ hình thức cảnh cáo trở lên có liên quan đến chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh; mất hoặc hạn chế năng lực hành vi dân sự.
b. Đối với Điều dưỡng viên đã thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh trước ngày 01/01/2012:
- Nếu có thời gian khám bệnh, chữa bệnh ít nhất là 09 tháng liên tục tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì được xác nhận có đủ thời gian thực hành;
- Nếu có thời gian khám bệnh, chữa bệnh chưa đủ là 09 tháng liên tục tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì thời gian đã thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh trước ngày 01/01/2012 được tính là thời gian thực hành (xác định từ thời điểm có hợp đồng lao động hoặc quyết định tuyển dụng) và phải tiếp tục thực hành đến khi đủ 09 tháng để được xác nhận có đủ thời gian thực hành;
- Nếu đã có thời gian khám bệnh, chữa bệnh ít nhất là 09 tháng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng sau đó đã không thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh trong thời gian 02 năm tính đến ngày nộp hồ sơ xin cấp chứng chỉ hành nghề thì phải thực hành theo quy định tại Khoản 1 Điều 24 Luật khám bệnh, chữa bệnh.
c. Đối với Điều dưỡng viên bắt đầu thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2012:
Phải qua thời gian 09 tháng thực hành tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

1.11. Căn cứ pháp lý

- Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 được QH thông qua ngày 23/11/2009
- Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27/9/2011 Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh, có hiệu lực từ ngày 15/11/2011
- Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế Hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đói với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Thông tư số 03/2013/TT-BTC ngày 08/01/2013 của Bộ trưởng Bộ Tài chính Quy định phí thẩm định kinh doanh thương mại có điều kiện; thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện hành nghề y, dược; lệ phí cấp giấy phép xuất, nhập khẩu trang thiết bị y tế, dược phẩm; cấp chứng chỉ hành nghề y; cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh.
- Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27/6/2012 về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp.

2. Cấp Chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh. (Đối với Kỹ thuật viên):

2.1. Trình tự thực hiện

a. Đối với người đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh:
Nộp hồ sơ tại bộ phận 1 cửa - Sở Y tế Hà Nam.
b. Đối với cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:
Bước 1: Tiếp nhận hồ sơ:
- Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Bộ phận một cửa) kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ, nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ thì hướng dẫn người nộp theo quy định.
- Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì viết Phiếu tiếp nhận hồ sơ giao cho người nộp.
- Thời gian tiếp nhận hồ sơ: thứ 3 và thứ 5 hàng tuần.
+ Sáng: Từ 7 giờ 30 đến 10 giờ 30
+ Chiều từ: 13 giờ 30 đến 16 giờ 30.
Bước 2: Bộ phận một cửa chuyển hồ sơ cho Phòng Nghiệp vụ Y (Bộ phận thường trực của Tổ thư ký xét cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh)..
Bước 3: Tổ thư ký thẩm định hồ sơ.
- Nếu đủ điều kiện: trình lãnh đạo Sở Y tế cấp chứng chỉ cho người đề nghị.
- Nếu không đủ điều kiện: Trả lời bằng văn bản trả lời và nêu rõ lý do cho người đề nghị.
(Trường hợp cần thiết thì xin ý kiến của Hội đồng tư vấn)
Bước 4: Tổ thư ký chuyển kết quả đến Bộ phận một cửa, để trả kết quả cho người đề nghị, hồ sơ lưu tại Tổ thư ký - Phòng Nghiệp vụ Y .
Thời gian trả kết quả: Thứ 3 và Thứ 5 hàng tuần.
Sáng: từ 7 giờ 30 đến 10 giờ 30
Chiều từ: 13 giờ 30 đến 16 giờ 30.

2.2. Cách thức thực hiện

Nộp hồ sơ và nhận kết quả trực tiếp tại Bộ phận một cửa, Sở Y tế Hà Nam.

2.3. Thành phần, số lượng hồ sơ

a. Thành phần hồ sơ, bao gồm:
- Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề (theo mẫu).
- Bản sao có chứng thực văn bằng.
- Văn bản xác nhận quá trình thực hành (theo mẫu).
- Giấy chứng nhận đủ sức khoẻ để hành nghề do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có đủ điều kiện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế cấp.
- Sơ yếu lý lịch có xác nhận của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi cư trú hoặc xác nhận của thủ trưởng đơn vị nơi công tác.
- Phiếu lý lịch tư pháp
- 02 ảnh 4 x 6 cm nền trắng được chụp trong thời gian không quá 6 tháng.
b. Số lượng hồ sơ: 01 (bộ)

2.4. Thời hạn giải quyết

2.5. Đối tượng thực hiện TTHC: Cá nhân.

2.6. Cơ quan thực hiện TTHC:

2.7. Kết quả thực hiện TTHC: Chứng chỉ hành nghề.

2.8. Lệ phí: 550.000đ/chứng chỉ, trong đó:
- Phí thẩm định cấp chứng chỉ hành nghề khám chữa bệnh: 360.000 đ/lần.
- Lệ phí cấp chứng chỉ hành nghề khám chữa bệnh: 190.000đ/chứng chỉ.

2.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

2.9.1. Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Hà Nam, ngày tháng năm 201

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: Sở Y tế tỉnh Hà Nam

Họ tên: ...............................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh::......................................................................................

Chỗ ở hiện nay :..................................................................................................

............................................................................................................................

Giấy CMND số :………………cấp ngày…………..Nơi cấp:.............................

Điện thoại :…………………..Email (nếu có):.....................................................

Văn bằng chuyên môn:.......................................................................................

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1.	Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn
2.	Văn bản xác nhận quá trình thực hành
3.	Phiếu lý lịch tư pháp (được thực hiện khi Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn triển khai thực hiện Luật lý lịch tư pháp)
4.	Sơ yếu lý lịch
5.	Giấy chứng nhận sức khỏe
6.	Hai ảnh 04cm x 06cm (nền trắng)

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.

NGƯỜI LÀM ĐƠN

(ký và ghi rõ họ, tên)

HƯỚNG DẪN
*Áp dụng:*
Cấp mới Thời gian thực hành để được cấp Chứng chỉ hành nghề: Xin vui lòng xem tại Mục 4. Xác nhận quá trình thực hành của Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011.
*Cách ghi:*
Chỗ ở hiện nay: Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú Họ tên: yêu cầu viết hoa. Ví dụ: NGUYỄN VĂN A · Điện thoại : Ghi đầy đủ số điện thoại bàn hoặc di động · Email (nếu có): nên cung cấp email để Sở Y tế có thông tin mới sẽ cập nhật cho quý khách. Văn bằng chuyên môn : Ghi phù hợp 1 trong các văn bằng sau: 1. Bác sỹ, y sỹ 2. Điều dưỡng viên 3. Hộ sinh viên. 4. Kỹ thuật viên 5. Lương y 6. Người có bài thuốc gia truyền hoặc có phương pháp chữa bệnh gia truyền
*Các giấy tờ kèm theo:*
2. Văn bản xác nhận quá trình thực hành: do cơ sở khám chữa bệnh xác nhận nhưng phải đầy đủ thông tin theo Phụ lục 10 của Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 cụ thể có các nội dung như sau: 3. Phiếu lý lịch tư pháp: chưa thực hiện (không cần nộp) 4. Sơ yếu lý lịch: - Xác nhận của UBND xã/ phường nếu là người về hưu hoặc người nghỉ việc. - Xác nhận của Thủ trưởng đơn vị nơi đang công tác. - Sơ yếu ly lịch phải rõ ràng, liên tục về thời gian và không được tẩy xóa. - Mẫu: được cung cấp tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ (Bộ phận “một cửa” Văn phòng Sở Y tế); 5. Ảnh: phải đúng kích thước 4x6 cm, trên nền trắng, chụp trong thời gian 6 tháng .

2.9.2. Văn bản xác nhận quá trình thực hành

............[11]...........

............[12]............

Số: /GXNTH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

…[13]…, ngày tháng năm 20….

GIẤY XÁC NHẬN QUÁ TRÌNH THỰC HÀNH (*)

.......................[14]........................ xác nhận:

Ông/bà: .....................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: .............................................................................

Chỗ ở hiện nay: [15] .....................................................................................

Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: ……..…Ngày cấp: ………… Nơi cấp:

Văn bằng chuyên môn: [16] ...................... Năm tốt nghiệp: .......................

đã thực hành tại..........................[17]..................... và đạt kết quả như sau:

1. Thời gian thực hành: [18] .........................................................................

2. Năng lực chuyên môn: [19] ......................................................................

3. Đạo đức nghề nghiệp: [20] ........................................................................

THỦ TRƯỞNG CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH (**)

(ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

2.10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện

a. Không thuộc trường hợp đang trong thời gian bị cấm hành nghề, cấm làm công việc liên quan đến chuyên môn y, dược theo bản án, quyết định của Tòa án; đang bị truy cứu trách nhiệm hình sự; đang trong thời gian chấp hành bản án hình sự, quyết định hình sự của tòa án hoặc quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở giáo dục, cơ sở chữa bệnh; đang trong thời gian bị kỷ luật từ hình thức cảnh cáo trở lên có liên quan đến chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh; mất hoặc hạn chế năng lực hành vi dân sự.
b. Đối với Kỹ thuật viên đã thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh trước ngày 01/01/2012:
- Nếu có thời gian khám bệnh, chữa bệnh ít nhất là 09 tháng liên tục tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì được xác nhận có đủ thời gian thực hành;
- Nếu có thời gian khám bệnh, chữa bệnh chưa đủ là 09 tháng liên tục tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì thời gian đã thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh trước ngày 01/01/2012 được tính là thời gian thực hành (xác định từ thời điểm có hợp đồng lao động hoặc quyết định tuyển dụng) và phải tiếp tục thực hành đến khi đủ 09 tháng để được xác nhận có đủ thời gian thực hành;
- Nếu đã có thời gian khám bệnh, chữa bệnh ít nhất là 09 tháng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng sau đó đã không thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh trong thời gian 02 năm tính đến ngày nộp hồ sơ xin cấp chứng chỉ hành nghề thì phải thực hành theo quy định tại Khoản 1 Điều 24 Luật khám bệnh, chữa bệnh.
c. Đối với Kỹ thuật viên bắt đầu thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2012:
Phải qua thời gian 09 tháng thực hành tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

2.11. Căn cứ pháp lý

3. Cấp Chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh. (Đối với Lương Y và người có bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền):

3.1. Trình tự thực hiện

a. Đối với người đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh:
Nộp hồ sơ tại bộ phận 1 cửa - Sở Y tế Hà Nam.
b. Đối với cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:
Bước 1: Tiếp nhận hồ sơ:
- Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Bộ phận một cửa) kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ, nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ thì hướng dẫn người nộp theo quy định.
- Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì viết Phiếu tiếp nhận hồ sơ giao cho người nộp.
- Thời gian tiếp nhận hồ sơ: thứ 3 và thứ 5 hàng tuần.
+ Sáng: Từ 7 giờ 30 đến 10 giờ 30
+ Chiều từ: 13 giờ 30 đến 16 giờ 30.
Bước 2: Bộ phận một cửa chuyển hồ sơ cho Phòng Nghiệp vụ Y (Bộ phận thường trực của Tổ thư ký xét cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh)..
Bước 3: Tổ thư ký thẩm định hồ sơ.
- Nếu đủ điều kiện: trình lãnh đạo Sở Y tế cấp chứng chỉ cho người đề nghị.
- Nếu không đủ điều kiện: Trả lời bằng văn bản trả lời và nêu rõ lý do cho người đề nghị.
(Trường hợp cần thiết thì xin ý kiến của Hội đồng tư vấn)
Bước 4: Tổ thư ký chuyển kết quả đến Bộ phận một cửa, để trả kết quả cho người đề nghị, hồ sơ lưu tại Tổ thư ký - Phòng Nghiệp vụ Y .
Thời gian trả kết quả: Thứ 3 và Thứ 5 hàng tuần.
Sáng: từ 7 giờ 30 đến 10 giờ 30
Chiều từ: 13 giờ 30 đến 16 giờ 30.

3.2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ và nhận kết quả trực tiếp tại Bộ phận một cửa, Sở Y tế Hà Nam.

3.3. Thành phần, số lượng hồ sơ

a. Thành phần hồ sơ, bao gồm:
- Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề (theo mẫu).
- Bản sao có chứng thực Giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với Lương Y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ trưởng Bộ Y tế hoặc Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương cấp.
- Giấy chứng nhận đủ sức khoẻ để hành nghề do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có đủ điều kiện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế cấp.
- Sơ yếu lý lịch có xác nhận của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi cư trú hoặc xác nhận của thủ trưởng đơn vị nơi công tác.
- Phiếu lý lịch tư pháp
- 02 ảnh 4 x 6 cm nền trắng được chụp trong thời gian không quá 6 tháng.
b. Số lượng hồ sơ: 01 (bộ)

3.4. Thời hạn giải quyết: 60 ngày kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ; trường hợp cần xác minh đối với người được đào tạo ở nước ngoài hoặc có chứng chỉ hành nghề do nước ngoài cấp thì thời hạn có thể kéo dài hơn nhưng không quá 180 ngày.

3.5. Đối tượng thực hiện TTHC: Cá nhân.

3.6. Cơ quan thực hiện TTHC

3.7. Kết quả thực hiện TTHC

Chứng chỉ hành nghề.

3.8. Lệ phí: 550.000đ/chứng chỉ, trong đó:
- Phí thẩm định cấp chứng chỉ hành nghề khám chữa bệnh: 360.000 đ/chứng chỉ.
- Lệ phí cấp chứng chỉ hành nghề khám chữa bệnh: 190.000đ/chứng chỉ.

3.9. Mẫu đơn, mẫu tờ khai

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Hà Nam, ngày tháng năm 201

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: Sở Y tế tỉnh Hà Nam

Họ tên: ...............................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh::......................................................................................

Chỗ ở hiện nay :..................................................................................................

............................................................................................................................

Giấy CMND số :………………cấp ngày…………..Nơi cấp:.............................

Điện thoại :…………………..Email (nếu có):.....................................................

Văn bằng chuyên môn:.......................................................................................

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1.	Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn
2.	Văn bản xác nhận quá trình thực hành
3.	Phiếu lý lịch tư pháp (được thực hiện khi Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn triển khai thực hiện Luật lý lịch tư pháp)
4.	Sơ yếu lý lịch
5.	Giấy chứng nhận sức khỏe
6.	Hai ảnh 04cm x 06cm (nền trắng)

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.

NGƯỜI LÀM ĐƠN

(ký và ghi rõ họ, tên)

HƯỚNG DẪN
*Áp dụng:*
Cấp mới Thời gian thực hành để được cấp Chứng chỉ hành nghề: Xin vui lòng xem tại Mục 4. Xác nhận quá trình thực hành của Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011.
*Cách ghi:*
Chỗ ở hiện nay: Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú Họ tên: yêu cầu viết hoa. Ví dụ: NGUYỄN VĂN A · Điện thoại : Ghi đầy đủ số điện thoại bàn hoặc di động · Email (nếu có): nên cung cấp email để Sở Y tế có thông tin mới sẽ cập nhật cho quý khách. Văn bằng chuyên môn : Ghi phù hợp 1 trong các văn bằng sau: 1. Bác sỹ, y sỹ 2. Điều dưỡng viên 3. Hộ sinh viên. 4. Kỹ thuật viên 5. Lương y 6. Người có bài thuốc gia truyền hoặc có phương pháp chữa bệnh gia truyền
*Các giấy tờ kèm theo:*
2. Văn bản xác nhận quá trình thực hành: do cơ sở khám chữa bệnh xác nhận nhưng phải đầy đủ thông tin theo Phụ lục 10 của Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 cụ thể có các nội dung như sau: 3. Phiếu lý lịch tư pháp: chưa thực hiện (không cần nộp) 4. Sơ yếu lý lịch: - Xác nhận của UBND xã/ phường nếu là người về hưu hoặc người nghỉ việc. - Xác nhận của Thủ trưởng đơn vị nơi đang công tác. - Sơ yếu ly lịch phải rõ ràng, liên tục về thời gian và không được tẩy xóa. - Mẫu: được cung cấp tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ (Bộ phận “một cửa” Văn phòng Sở Y tế); 5. Ảnh: phải đúng kích thước 4x6 cm, trên nền trắng, chụp trong thời gian 6 tháng .

3.10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện

Không thuộc trường hợp đang trong thời gian bị cấm hành nghề, cấm làm công việc liên quan đến chuyên môn y, dược theo bản án, quyết định của Tòa án; đang bị truy cứu trách nhiệm hình sự; đang trong thời gian chấp hành bản án hình sự, quyết định hình sự của tòa án hoặc quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở giáo dục, cơ sở chữa bệnh; đang trong thời gian bị kỷ luật từ hình thức cảnh cáo trở lên có liên quan đến chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh; mất hoặc hạn chế năng lực hành vi dân sự.

3.11. Căn cứ pháp lý

4.1. Trình tự thực hiện

4.2. Cách thức thực hiện

Nộp hồ sơ và nhận kết quả trực tiếp tại Bộ phận một cửa, Sở Y tế Hà Nam

4.3. Thành phần, số lượng hồ sơ

a. Thành phần hồ sơ, bao gồm:
- Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề (theo mẫu).
- Bản sao có chứng thực văn bằng.
- Văn bản xác nhận quá trình thực hành (theo mẫu).
- Giấy chứng nhận đủ sức khoẻ để hành nghề do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có đủ điều kiện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế cấp.
- Sơ yếu lý lịch có xác nhận của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi cư trú hoặc xác nhận của thủ trưởng đơn vị nơi công tác.
- Phiếu lý lịch tư pháp
- 02 ảnh 4 x 6 cm nền trắng được chụp trong thời gian không quá 6 tháng.
b. Số lượng hồ sơ: 01 (bộ)

4.4. Thời hạn giải quyết: 60 ngày kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ; trường hợp cần xác minh đối với người được đào tạo ở nước ngoài hoặc có chứng chỉ hành nghề do nước ngoài cấp thì thời hạn có thể kéo dài hơn nhưng không quá 180 ngày

4.5. Đối tượng thực hiện TTHC: Cá nhân

4.6. Cơ quan thực hiện TTHC

a. Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Y tế Hà Nam
b. Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được uỷ quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không
c. Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Phòng Nghiêp vụ Y - Sở Y tế.
4.7. Kết quả thực hiện TTHC: Chứng chỉ hành nghề.

4.8. Lệ phí: 550.000đ/chứng chỉ, trong đó:
- Phí thẩm định cấp chứng chỉ hành nghề khám chữa bệnh: 360.000 đ/chứng chỉ.
- Lệ phí cấp chứng chỉ hành nghề khám chữa bệnh: 190.000đ/chứng chỉ.

4.9. Mẫu đơn, mẫu tờ khai

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Hà Nam, ngày tháng năm 201

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: Sở Y tế tỉnh Hà Nam

Họ tên: ...............................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh::......................................................................................

Chỗ ở hiện nay :..................................................................................................

............................................................................................................................

Giấy CMND số :………………cấp ngày…………..Nơi cấp:.............................

Điện thoại :…………………..Email (nếu có):.....................................................

Văn bằng chuyên môn:.......................................................................................

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1.	Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn
2.	Văn bản xác nhận quá trình thực hành
3.	Phiếu lý lịch tư pháp (được thực hiện khi Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn triển khai thực hiện Luật lý lịch tư pháp)
4.	Sơ yếu lý lịch
5.	Giấy chứng nhận sức khỏe
6.	Hai ảnh 04cm x 06cm (nền trắng)

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.

NGƯỜI LÀM ĐƠN

(ký và ghi rõ họ, tên)

HƯỚNG DẪN
*Áp dụng:*
Cấp mới Thời gian thực hành để được cấp Chứng chỉ hành nghề: Xin vui lòng xem tại Mục 4. Xác nhận quá trình thực hành của Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011.
*Cách ghi:*
Chỗ ở hiện nay: Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú Họ tên: yêu cầu viết hoa. Ví dụ: NGUYỄN VĂN A · Điện thoại : Ghi đầy đủ số điện thoại bàn hoặc di động · Email (nếu có): nên cung cấp email để Sở Y tế có thông tin mới sẽ cập nhật cho quý khách. Văn bằng chuyên môn : Ghi phù hợp 1 trong các văn bằng sau: 1. Bác sỹ, y sỹ 2. Điều dưỡng viên 3. Hộ sinh viên. 4. Kỹ thuật viên 5. Lương y 6. Người có bài thuốc gia truyền hoặc có phương pháp chữa bệnh gia truyền
*Các giấy tờ kèm theo:*
2. Văn bản xác nhận quá trình thực hành: do cơ sở khám chữa bệnh xác nhận nhưng phải đầy đủ thông tin theo Phụ lục 10 của Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 cụ thể có các nội dung như sau: 3. Phiếu lý lịch tư pháp: chưa thực hiện (không cần nộp) 4. Sơ yếu lý lịch: - Xác nhận của UBND xã/ phường nếu là người về hưu hoặc người nghỉ việc. - Xác nhận của Thủ trưởng đơn vị nơi đang công tác. - Sơ yếu ly lịch phải rõ ràng, liên tục về thời gian và không được tẩy xóa. - Mẫu: được cung cấp tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ (Bộ phận “một cửa” Văn phòng Sở Y tế); 5. Ảnh: phải đúng kích thước 4x6 cm, trên nền trắng, chụp trong thời gian 6 tháng .

............[21]...........

............[22]............

Số: /GXNTH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

…[23]…, ngày tháng năm 20….

GIẤY XÁC NHẬN QUÁ TRÌNH THỰC HÀNH (*)

.......................[24]........................ xác nhận:

Ông/bà: .....................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: .............................................................................

Chỗ ở hiện nay: [25] .....................................................................................

Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: ……..…Ngày cấp: ………… Nơi cấp:

Văn bằng chuyên môn: [26] ...................... Năm tốt nghiệp: .......................

đã thực hành tại..........................[27]..................... và đạt kết quả như sau:

1. Thời gian thực hành: [28] .........................................................................

2. Năng lực chuyên môn: [29] ......................................................................

3. Đạo đức nghề nghiệp: [30] ........................................................................

THỦ TRƯỞNG CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH (**)

(ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

4.10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện

a. Không thuộc trường hợp đang trong thời gian bị cấm hành nghề, cấm làm công việc liên quan đến chuyên môn y, dược theo bản án, quyết định của Tòa án; đang bị truy cứu trách nhiệm hình sự; đang trong thời gian chấp hành bản án hình sự, quyết định hình sự của tòa án hoặc quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở giáo dục, cơ sở chữa bệnh; đang trong thời gian bị kỷ luật từ hình thức cảnh cáo trở lên có liên quan đến chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh; mất hoặc hạn chế năng lực hành vi dân sự.
b. Đối với y sỹ đã thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh trước ngày 01/01/2012:
- Nếu có thời gian khám bệnh, chữa bệnh ít nhất là 12 tháng liên tục tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì được xác nhận có đủ thời gian thực hành;
- Nếu có thời gian khám bệnh, chữa bệnh chưa đủ 12 tháng liên tục tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì thời gian đã thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh trước ngày 01/01/2012 được tính là thời gian thực hành (xác định từ thời điểm có hợp đồng lao động hoặc quyết định tuyển dụng) và phải tiếp tục thực hành đến khi đủ 12 tháng để được xác nhận có đủ thời gian thực hành;
- Nếu đã có thời gian khám bệnh, chữa bệnh ít nhất là 12 tháng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng sau đó đã không thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh trong thời gian 02 năm tính đến ngày nộp hồ sơ xin cấp chứng chỉ hành nghề thì phải thực hành theo quy định tại Khoản 1 Điều 24 Luật khám bệnh, chữa bệnh.
c. Đối với Y sỹ bắt đầu thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2012:
Phải qua thời gian 12 tháng thực hành tại bệnh viện.

4.11. Căn cứ pháp lý.

5. Cấp Chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh. (Đối với Bác sĩ):

5.1. Trình tự thực hiện:
a. Đối với người đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh:
Nộp hồ sơ tại bộ phận 1 cửa - Sở Y tế Hà Nam.
b. Đối với cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:
Bước 1: Tiếp nhận hồ sơ:
- Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Bộ phận một cửa) kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ, nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ thì hướng dẫn người nộp theo quy định.
- Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì viết Phiếu tiếp nhận hồ sơ giao cho người nộp.
- Thời gian tiếp nhận hồ sơ: thứ 3 và thứ 5 hàng tuần.
+ Sáng: Từ 7 giờ 30 đến 10 giờ 30
+ Chiều từ: 13 giờ 30 đến 16 giờ 30.
Bước 2: Bộ phận một cửa chuyển hồ sơ cho Phòng Nghiệp vụ Y (Bộ phận thường trực của Tổ thư ký xét cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh).
Bước 3: Tổ thư ký thẩm định hồ sơ.
- Nếu đủ điều kiện: trình lãnh đạo Sở Y tế cấp chứng chỉ cho người đề nghị.
- Nếu không đủ điều kiện: Trả lời bằng văn bản trả lời và nêu rõ lý do cho người đề nghị.
(Trường hợp cần thiết thì xin ý kiến của Hội đồng tư vấn)
Bước 4: Tổ thư ký chuyển kết quả đến Bộ phận một cửa, để trả kết quả cho người đề nghị, hồ sơ lưu tại Thường trực Tổ thư ký - Phòng Nghiệp vụ Y .
Thời gian trả kết quả: Thứ 3 và Thứ 5 hàng tuần.
Sáng: từ 7 giờ 30 đến 10 giờ 30
Chiều từ: 13 giờ 30 đến 16 giờ 30.

5.2. Cách thức thực hiện:
Nộp hồ sơ và nhận kết quả trực tiếp tại Bộ phận một cửa, Sở Y tế Hà Nam.

5.3. Thành phần, số lượng hồ sơ:
a. Thành phần hồ sơ, bao gồm:
- Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề (theo mẫu).
- Bản sao có chứng thực văn bằng.
- Văn bản xác nhận quá trình thực hành (theo mẫu).
- Sơ yếu lý lịch có xác nhận của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi cư trú hoặc xác nhận của thủ trưởng đơn vị nơi công tác.
- Phiếu lý lịch tư pháp.
- 02 ảnh 4 x 6 cm nền trắng được chụp trong thời gian không quá 6 tháng.
b. Số lượng hồ sơ: 01 (bộ)

5.4. Thời hạn giải quyết: 60 ngày kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ; trường hợp cần xác minh đối với người được đào tạo ở nước ngoài hoặc có chứng chỉ hành nghề do nước ngoài cấp thì thời hạn có thể kéo dài hơn nhưng không quá 180 ngày.

5.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

5.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:
a. Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Y tế Hà Nam
b. Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được uỷ quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không
c. Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Phòng Nghiệp vụ Y - Sở Y tế.
5.7. Kết quả thực hiện TTHC: Chứng chỉ hành nghề.

5.8. Lệ phí: 550.000đ/chứng chỉ, trong đó:
- Phí thẩm định cấp chứng chỉ hành nghề khám chữa bệnh: 360.000 đ/chứng chỉ.
- Lệ phí cấp chứng chỉ hành nghề khám chữa bệnh: 190.000đ/chứng chỉ.

5.10. Mẫu đơn, mẫu tờ khai

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Hà Nam, ngày tháng năm 201

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: Sở Y tế tỉnh Hà Nam

Họ tên: ...............................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh::......................................................................................

Chỗ ở hiện nay :..................................................................................................

............................................................................................................................

Giấy CMND số :………………cấp ngày…………..Nơi cấp:.............................

Điện thoại :…………………..Email (nếu có):.....................................................

Văn bằng chuyên môn:.......................................................................................

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1.	Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn
2.	Văn bản xác nhận quá trình thực hành
3.	Phiếu lý lịch tư pháp (được thực hiện khi Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn triển khai thực hiện Luật lý lịch tư pháp)
4.	Sơ yếu lý lịch
5.	Giấy chứng nhận sức khỏe
6.	Hai ảnh 04cm x 06cm (nền trắng)

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.

NGƯỜI LÀM ĐƠN

(ký và ghi rõ họ, tên)

HƯỚNG DẪN
*Áp dụng:*
Cấp mới Thời gian thực hành để được cấp Chứng chỉ hành nghề: Xin vui lòng xem tại Mục 4. Xác nhận quá trình thực hành của Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011.
*Cách ghi:*
Chỗ ở hiện nay: Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú Họ tên: yêu cầu viết hoa. Ví dụ: NGUYỄN VĂN A · Điện thoại : Ghi đầy đủ số điện thoại bàn hoặc di động · Email (nếu có): nên cung cấp email để Sở Y tế có thông tin mới sẽ cập nhật cho quý khách. Văn bằng chuyên môn : Ghi phù hợp 1 trong các văn bằng sau: 1. Bác sỹ, y sỹ 2. Điều dưỡng viên 3. Hộ sinh viên. 4. Kỹ thuật viên 5. Lương y 6. Người có bài thuốc gia truyền hoặc có phương pháp chữa bệnh gia truyền
*Các giấy tờ kèm theo:*
2. Văn bản xác nhận quá trình thực hành: do cơ sở khám chữa bệnh xác nhận nhưng phải đầy đủ thông tin theo Phụ lục 10 của Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 cụ thể có các nội dung như sau: 3. Phiếu lý lịch tư pháp: chưa thực hiện (không cần nộp) 4. Sơ yếu lý lịch: - Xác nhận của UBND xã/ phường nếu là người về hưu hoặc người nghỉ việc. - Xác nhận của Thủ trưởng đơn vị nơi đang công tác. - Sơ yếu ly lịch phải rõ ràng, liên tục về thời gian và không được tẩy xóa. - Mẫu: được cung cấp tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ (Bộ phận “một cửa” Văn phòng Sở Y tế); 5. Ảnh: phải đúng kích thước 4x6 cm, trên nền trắng, chụp trong thời gian 6 tháng .

............[31]...........

............[32]............

Số: /GXNTH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

…[33]…, ngày tháng năm 20….

GIẤY XÁC NHẬN QUÁ TRÌNH THỰC HÀNH (*)

.......................[34]........................ xác nhận:

Ông/bà: .....................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: .............................................................................

Chỗ ở hiện nay: [35] .....................................................................................

Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: ……..…Ngày cấp: ………… Nơi cấp:

Văn bằng chuyên môn: [36] ...................... Năm tốt nghiệp: .......................

đã thực hành tại..........................[37]..................... và đạt kết quả như sau:

1. Thời gian thực hành: [38] .........................................................................

2. Năng lực chuyên môn: [39] ......................................................................

3. Đạo đức nghề nghiệp: [40] ........................................................................

THỦ TRƯỞNG CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH (**)

(ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

5.11. Yêu cầu, điều kiện thực hiện

b. Đối với bác sỹ đã thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh trước ngày 01/01/2012:
+ Nếu có thời gian khám bệnh, chữa bệnh ít nhất là 18 tháng liên tục tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì được xác nhận có đủ thời gian thực hành;
+ Nếu có thời gian khám bệnh, chữa bệnh chưa đủ 18 tháng liên tục tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì thời gian đã thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh trước ngày 01/01/2012 được tính là thời gian thực hành (xác định từ thời điểm ký kết hợp đồng lao động hoặc có quyết định tuyển dụng) và phải tiếp tục thực hành tại bệnh viện đến khi đủ 18 tháng.

+ Nếu đã có thời gian khám bệnh, chữa bệnh ít nhất là 18 tháng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng sau đó đã không tiếp tục thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh trong thời gian 02 năm tính đến ngày nộp hồ sơ xin cấp chứng chỉ hành nghề thì không phải thực hành lại nếu có giấy chứng nhận cập nhật kiến thức y khoa liên tục. Trường hợp không có giấy chứng nhận cập nhật kiến thức y khoa liên tục thì phải thực hành theo quy định tại Khoản 1 Điều 24 Luật khám bệnh, chữa bệnh.

c. Đối với bác sỹ bắt đầu thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2012:
Phải qua thời gian 18 tháng thực hành tại bệnh viện.

Có Bằng tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa, chuyên khoa phù hợp.

5.12. Căn cứ pháp lý

6.1.Trình tự thực hiện:
a. Đối với người đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh:
Nộp hồ sơ tại bộ phận 1 cửa - Sở Y tế Hà Nam.
b. Đối với cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:
Bước 1: Tiếp nhận hồ sơ:
- Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Bộ phận một cửa) kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ, nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ thì hướng dẫn người nộp theo quy định.
- Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì viết Phiếu tiếp nhận hồ sơ giao cho người nộp.
- Thời gian tiếp nhận hồ sơ: thứ 3 và thứ 5 hàng tuần.
+ Sáng: Từ 7 giờ 30 đến 10 giờ 30
+ Chiều từ: 13 giờ 30 đến 16 giờ 30.
Bước 2: Bộ phận một cửa chuyển hồ sơ cho Phòng Nghiệp vụ Y (Bộ phận thường trực của Tổ thư ký xét cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh)..
Bước 3: Tổ thư ký thẩm định hồ sơ.
- Nếu đủ điều kiện: trình lãnh đạo Sở Y tế cấp chứng chỉ cho người đề nghị.
- Nếu không đủ điều kiện: Trả lời bằng văn bản trả lời và nêu rõ lý do cho người đề nghị.
(Trường hợp cần thiết thì xin ý kiến của Hội đồng tư vấn)
Bước 4: Tổ thư ký chuyển kết quả đến Bộ phận một cửa, để trả kết quả cho người đề nghị, hồ sơ lưu tại Tổ thư ký - Phòng Nghiệp vụ Y .
Thời gian trả kết quả: Thứ 3 và Thứ 5 hàng tuần.
Sáng: từ 7 giờ 30 đến 10 giờ 30
Chiều từ: 13 giờ 30 đến 16 giờ 30.

6.2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ và nhận kết quả trực tiếp tại Bộ phận một cửa, Sở Y tế Hà Nam.

6.3. Thành phần, số lượng hồ sơ

a. Thành phần hồ sơ, bao gồm:
- Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề (theo mẫu).
- Bản sao có chứng thực văn bằng.
- Văn bản xác nhận quá trình thực hành (theo mẫu).
- Giấy chứng nhận đủ sức khoẻ để hành nghề do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có đủ điều kiện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế cấp.
- Sơ yếu lý lịch có xác nhận của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi cư trú hoặc xác nhận của thủ trưởng đơn vị nơi công tác.
- Phiếu lý lịch tư pháp
- 02 ảnh 4 x 6 cm nền trắng được chụp trong thời gian không quá 6 tháng.
b. Số lượng hồ sơ: 01 (bộ)

6.4. Thời hạn giải quyết

6.5. Đối tượng thực hiện TTHC: Cá nhân

6.6. Cơ quan thực hiện TTHC

a. Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Phòng Nghiệp vụ Y - Sở Y tế Hà Nam
b. Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được uỷ quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không
c. Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Sở Y tế.

6.7. Kết quả thực hiện TTHC: Chứng chỉ hành nghề.

6.8. Lệ phí: 550.000đ/chứng chỉ, trong đó:
- Phí thẩm định cấp chứng chỉ hành nghề khám chữa bệnh: 360.000 đ/lần.
- Lệ phí cấp chứng chỉ hành nghề khám chữa bệnh: 190.000đ/chứng chỉ.

6.9. Mẫu đơn, mẫu tờ khai

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Hà Nam, ngày tháng năm 201

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: Sở Y tế tỉnh Hà Nam

Họ tên: ...............................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh::......................................................................................

Chỗ ở hiện nay :..................................................................................................

............................................................................................................................

Giấy CMND số :………………cấp ngày…………..Nơi cấp:.............................

Điện thoại :…………………..Email (nếu có):.....................................................

Văn bằng chuyên môn:.......................................................................................

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1.	Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn
2.	Văn bản xác nhận quá trình thực hành
3.	Phiếu lý lịch tư pháp (được thực hiện khi Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn triển khai thực hiện Luật lý lịch tư pháp)
4.	Sơ yếu lý lịch
5.	Giấy chứng nhận sức khỏe
6.	Hai ảnh 04cm x 06cm (nền trắng)

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.

NGƯỜI LÀM ĐƠN

(ký và ghi rõ họ, tên)

HƯỚNG DẪN
*Áp dụng:*
Cấp mới Thời gian thực hành để được cấp Chứng chỉ hành nghề: Xin vui lòng xem tại Mục 4. Xác nhận quá trình thực hành của Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011.
*Cách ghi:*
Chỗ ở hiện nay: Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú Họ tên: yêu cầu viết hoa. Ví dụ: NGUYỄN VĂN A · Điện thoại : Ghi đầy đủ số điện thoại bàn hoặc di động · Email (nếu có): nên cung cấp email để Sở Y tế có thông tin mới sẽ cập nhật cho quý khách. Văn bằng chuyên môn : Ghi phù hợp 1 trong các văn bằng sau: 1. Bác sỹ, y sỹ 2. Điều dưỡng viên 3. Hộ sinh viên. 4. Kỹ thuật viên 5. Lương y 6. Người có bài thuốc gia truyền hoặc có phương pháp chữa bệnh gia truyền
*Các giấy tờ kèm theo:*
2. Văn bản xác nhận quá trình thực hành: do cơ sở khám chữa bệnh xác nhận nhưng phải đầy đủ thông tin theo Phụ lục 10 của Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 cụ thể có các nội dung như sau: 3. Phiếu lý lịch tư pháp: chưa thực hiện (không cần nộp) 4. Sơ yếu lý lịch: - Xác nhận của UBND xã/ phường nếu là người về hưu hoặc người nghỉ việc. - Xác nhận của Thủ trưởng đơn vị nơi đang công tác. - Sơ yếu ly lịch phải rõ ràng, liên tục về thời gian và không được tẩy xóa. - Mẫu: được cung cấp tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ (Bộ phận “một cửa” Văn phòng Sở Y tế); 5. Ảnh: phải đúng kích thước 4x6 cm, trên nền trắng, chụp trong thời gian 6 tháng .

............[41]...........

............[42]............

Số: /GXNTH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

…[43]…, ngày tháng năm 20….

GIẤY XÁC NHẬN QUÁ TRÌNH THỰC HÀNH (*)

.......................[44]........................ xác nhận:

Ông/bà: .....................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: .............................................................................

Chỗ ở hiện nay: [45] .....................................................................................

Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: ……..…Ngày cấp: ………… Nơi cấp:

Văn bằng chuyên môn: [46] ...................... Năm tốt nghiệp: .......................

đã thực hành tại..........................[47]..................... và đạt kết quả như sau:

1. Thời gian thực hành: [48] .........................................................................

2. Năng lực chuyên môn: [49] ......................................................................

3. Đạo đức nghề nghiệp: [50] ........................................................................

THỦ TRƯỞNG CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH (**)

(ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

6.10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện

a. Không thuộc trường hợp đang trong thời gian bị cấm hành nghề, cấm làm công việc liên quan đến chuyên môn y, dược theo bản án, quyết định của Tòa án; đang bị truy cứu trách nhiệm hình sự; đang trong thời gian chấp hành bản án hình sự, quyết định hình sự của tòa án hoặc quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở giáo dục, cơ sở chữa bệnh; đang trong thời gian bị kỷ luật từ hình thức cảnh cáo trở lên có liên quan đến chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh; mất hoặc hạn chế năng lực hành vi dân sự.
b. Đối với hộ sinh viên đã thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh trước ngày 01/01/2012:
- Nếu có thời gian khám bệnh, chữa bệnh ít nhất là 09 tháng liên tục tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì được xác nhận có đủ thời gian thực hành;
- Nếu có thời gian khám bệnh, chữa bệnh chưa đủ là 09 tháng liên tục tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì thời gian đã thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh trước ngày 01/01/2012 được tính là thời gian thực hành (xác định từ thời điểm có hợp đồng lao động hoặc quyết định tuyển dụng) và phải tiếp tục thực hành đến khi đủ 09 tháng để được xác nhận có đủ thời gian thực hành;
- Nếu đã có thời gian khám bệnh, chữa bệnh ít nhất là 09 tháng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng sau đó đã không thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh trong thời gian 02 năm tính đến ngày nộp hồ sơ xin cấp chứng chỉ hành nghề thì phải thực hành theo quy định tại Khoản 1 Điều 24 Luật khám bệnh, chữa bệnh.
c. Đối với hộ sinh viên bắt đầu thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2012:
Phải qua thời gian 09 tháng thực hành tại bệnh viện có khoa phụ sản hoặc tại nhà hộ sinh.

6.11. Căn cứ pháp lý

7. Cấp Giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thay đổi địa điểm

7.1. Trình tự thực hiện

a. Đối với người đề nghị cấp thay đổi địa điểm cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Nộp hồ sơ tại bộ phận 1 cửa - Sở Y tế Hà Nam.
b. Đối với cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:
Bước 1: Tiếp nhận hồ sơ:
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Bộ phận một cửa) kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ, nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ thì hướng dẫn người nộp bổ sung theo quy định.
- Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì viết Phiếu tiếp nhận hồ sơ giao cho người nộp.
- Thời gian tiếp nhận hồ sơ: thứ 3 và thứ 5 hàng tuần.
+ Sáng: Từ 7 giờ 30 đến 10 giờ 30
+ Chiều từ: 13 giờ 30 đến 16 giờ 30.
Bước 2: Bộ phận một cửa chuyển hồ sơ cho Thường trực đoàn thẩm định (Phòng Nghiệp vụ Y).
Bước 3: Đoàn thẩm định tổ chức thẩm định các điều kiện, lập biên bản.
Bước 4: Trình lãnh đạo Sở Y tế cấp Giấy phép hoạt động cho cơ sở đủ điều kiện.
Trường hợp không cấp thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do
Bước 5: Thư ký Đoàn thẩm định chuyển kết quả đến Bộ phận một cửa, để trả kết quả cho người đề nghị, hồ sơ lưu tại Thường trực đoàn thẩm định - Phòng Nghiệp vụ Y .
Bước 6: Sở Y tế gửi văn bản thông báo cho UBND huyện, thành phố nơi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được cấp phép hoạt động đặt trụ sở.
Thời gian trả kết quả: Thứ 3 và Thứ 5 hàng tuần.
Sáng: từ 7 giờ 30 đến 10 giờ 30
Chiều từ: 13 giờ 30 đến 16 giờ 30.

7.2. Cách thức thực hiện

Nộp hồ sơ và nhận kết quả trực tiếp tại Bộ phận một cửa, Sở Y tế Hà Nam.

7.3. Thành phần, số lượng hồ sơ

a. Thành phần hồ sơ, bao gồm:
- Đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi thay đổi địa điểm (theo mẫu).
- Bản sao quyết định thành lập của cơ quan nhà nước có thẩm quyền đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước hoặc giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân hoặc giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài;
- Bản sao chứng chỉ hành nghề của người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn và danh sách ghi rõ họ tên, số chứng chỉ, phạm vi hoạt động chuyên môn của từng người hành nghề đối với bệnh viện; bản sao chứng chỉ hành nghề của từng người hành nghề đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác;
- Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, bản mô tả mô hình tổ chức và hồ sơ nhân sự;
- Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị và nhân lực;
b. Số lượng hồ sơ: 01 (bộ)

7.4. Thời hạn giải quyết: 90 ngày kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

7.5. Đối tượng thực hiện TTHC: Tổ chức, cá nhân.

7.6. Cơ quan thực hiện TTHC

7.7. Kết quả thực hiện TTHC: Giấy phép hoạt động.

7.8. Lệ phí

Phí thẩm định + Lệ phí cấp, cấp lại giấy phép cấp giấy phép hoạt động khi thay đổi địa điểm với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tuỳ theo hình thức tổ chức:
- Phòng khám đa khoa, nhà hộ sinh: 6.050.000 đ/giấy phép (Phí thẩm định: 5.700.000đ/lần + Lệ phí cấp, cấp lại giấy phép: 350.000 đ/giấy phép)
- Phòng khám chuyên khoa, phòng chẩn trị y học cổ truyền, phòng chẩn đoán hình sảnh, phòng xét nghiệm, cơ sở dịch vụ y tế, các hình thức tổ chức khám, chữa bệnh khác: 4.650.000 đ/giấy phép (Phí thẩm định: 4.300.000đ/lần + Lệ phí cấp, cấp lại giấy phép: 350.000 đ/giấy phép).
- Trạm Y tế cấp xã và tương đương: 3.450.000 đ/giấy phép (Phí thẩm định: 3.100.000đ/lần + Lệ phí cấp, cấp lại giấy phép: 350.000 đ/giấy phép).

7.9. Mẫu đơn, mẫu tờ khai

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

......[51]......., ngày tháng năm 20.....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

khi thay đổi địa điểm

Kính gửi: ...............................[52]..........................................

Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ...........................................................................................

Địa điểm: [53] ..............................................................................................................................

Điện thoại: ......................................... Email ( nếu có):

Đề nghị được cấp giấy phép hoạt động do thay đổi địa điểm hoạt động.

Hồ sơ bao gồm:

1.	Bản gốc giấy phép hoạt động đã được cấp
2	Bản sao có chứng thực quyết định thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước.
3.	Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân.
4.	Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài.
5.	Bản kê khai cơ sở vật chất và mô tả mô hình tổ chức của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
6.	Các tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có đủ điều kiện về cơ sở vật chất, bảo đảm về phòng cháy chữa cháy, an toàn bức xạ (nếu có), quản lý chất thải y tế.

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp lại giấy phép hoạt động.

GIÁM ĐỐC

( ký tên và đóng dấu )

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: .......................................................................

2. Hình thức tổ chức:.........................................................................................

3. Địa chỉ: .......................................................................................................................

4. Họ và tên người chịu trách nhiệm chuyên môn:...................................................

5. Thời gian hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: (*)..................................

I. Phần kê khai về cơ sở vật chất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

1. Diện tích mặt bằng:.................m²

2. Kết cấu xây dựng nhà: cấp 1 cấp 2 cấp 3 cấp 4

3. Diện tích xây dựng:.....................m²

4. Diện tích các khoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng bệnh:

4.1 Phòng chờ khám bệnh: Chiều rộng .........m, chiều dài ..........m (diện tích: .............m²).

4.2 Phòng khám bệnh: Chiều rộng .........m, chiều dài ..........m (diện tích: .............m²).

4.3 Các phòng kỹ thuật, xét nghiệm,... (Ghi cụ thể tên):

- Phòng ....................................: Chiều rộng .........m, chiều dài ..........m (diện tích: ...........m²).

- Phòng .................................: Chiều rộng .........m, chiều dài ..........m (diện tích: ...........m²).

- Phòng .......................................: Chiều rộng .........m, chiều dài ..........m (diện tích: ...........m²).

4.4 Phòng lưu bệnh nhân (nếu có): Tổng số phòng:..........; Diện tích ............m²/phòng; Tổng số giường lưu ........... giường.

5. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng (Vẽ sơ đồ bố trí các khoa, phòng, buồng kỹ thuật)

6. Các điều kiện vệ sinh môi trường:

6.1 Xử lý nước thải:

...................................................................................................................................

6.2 Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt:

- Xử lý rác y tế: ..................................................................................................

...................................................................................................................................

- Xử lý rác sinh hoạt: ................................................................................................

...................................................................................................................................

6.3 An toàn bức xạ (nếu có):..............................................................................

...................................................................................................................................

7. Hệ thống phụ trợ:

7.1 Hệ thống, phương tiện phòng cháy chữa cháy: Có Không có

7.2 Khí y tế: Có Không có

7.3 Máy phát điện: Có Không có

7.4 Thông tin liên lạc:

- Điện thoại cố định: Số liên lạc....................................................................

- Điện thoại di động: Số liên lạc....................................................................

- Website: ..............................................................................................................................

- Internet

8. Cơ sở vật chất khác (nếu có):

...................................................................................................................................

II. Phần kê khai về thiết bị y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

STT	Tên thiết bị	Ký hiệu thiết bị (MODEL)	Công ty sản xuất	Nước sản xuất	Năm sản xuất	Số lượng	Tình trạng sử dụng	Giá thành	Ghi chú
1
2
3

III. Phần kê khai về nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

STT	Họ và tên người hành nghề	Phạm vi hoạt động chuyên môn	Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp	Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	Vị trí chuyên môn
1
2
3

Hà Nam, ngày...........tháng........ năm......

Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

(ký và ghi rõ họ, tên)

7.10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện: Không

7.11. Căn cứ pháp lý

- Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 được QH thông qua ngày 23/11/2009
- Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27/9/2011 Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh, có hiệu lực từ ngày 15/11/2011
- Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế Hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đói với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Thông tư số 03/2013/TT-BTC ngày 08/01/2013 của Bộ trưởng Bộ Tài chính Quy định phí thẩm định kinh doanh thương mại có điều kiện; thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện hành nghề y, dược; lệ phí cấp giấy phép xuất, nhập khẩu trang thiết bị y tế, dược phẩm; cấp chứng chỉ hành nghề y; cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh.

8. Cấp Giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thay đổi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

8.1. Trình tự thực hiện

a. Đối với người đề nghị cấp thay đổi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Nộp hồ sơ tại bộ phận 1 cửa - Sở Y tế Hà Nam.
b. Đối với cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:
Bước 1: Tiếp nhận hồ sơ:
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Bộ phận một cửa) kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ, nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ thì hướng dẫn người nộp bổ sung theo quy định.
- Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì viết Phiếu tiếp nhận hồ sơ giao cho người nộp.
- Thời gian tiếp nhận hồ sơ: thứ 3 và thứ 5 hàng tuần.
+ Sáng: Từ 7 giờ 30 đến 10 giờ 30
+ Chiều từ: 13 giờ 30 đến 16 giờ 30.
Bước 2: Bộ phận một cửa chuyển hồ sơ cho Thường trực đoàn thẩm định (Phòng Nghiệp vụ Y).
Bước 3: Đoàn thẩm định tổ chức thẩm định các điều kiện, lập biên bản.
Bước 4: Trình lãnh đạo Sở Y tế cấp Giấy phép hoạt động cho cơ sở đủ điều kiện.
Trường hợp không cấp thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do
Bước 5: Thư ký Đoàn thẩm định chuyển kết quả đến Bộ phận một cửa, để trả kết quả cho người đề nghị, hồ sơ lưu tại Thường trực đoàn thẩm định - Phòng Nghiệp vụ Y .
Bước 6: Sở Y tế gửi văn bản thông báo cho UBND huyện, thành phố nơi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được cấp phép hoạt động đặt trụ sở.
Thời gian trả kết quả: Thứ 3 và Thứ 5 hàng tuần.
Sáng: từ 7 giờ 30 đến 10 giờ 30
Chiều từ: 13 giờ 30 đến 16 giờ 30.

8.2. Cách thức thực hiện : Nộp hồ sơ và nhận kết quả trực tiếp tại Bộ phận một cửa, Sở Y tế Hà Nam.

8.3. Thành phần, số lượng hồ sơ

a. Thành phần hồ sơ, bao gồm:
- Đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động khi thay đổi tên đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (theo mẫu).
- Bản sao quyết định thành lập của cơ quan nhà nước có thẩm quyền đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước hoặc giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân hoặc giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài;
- Bản sao chứng chỉ hành nghề của người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn và danh sách ghi rõ họ tên, số chứng chỉ, phạm vi hoạt động chuyên môn của từng người hành nghề đối với bệnh viện; bản sao chứng chỉ hành nghề của từng người hành nghề đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác;
- Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị và nhân lực;
b. Số lượng hồ sơ: 01 (bộ)

8.4. Thời hạn giải quyết : 90 ngày kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

8.5. Đối tượng thực hiện TTHC: Tổ chức, cá nhân.

8.6. Cơ quan thực hiện TTHC:

8.7. Kết quả thực hiện TTHC: Giấy phép hoạt động.

8.8. Lệ phí: 850.000 đ/giấy phép, trong đó:
- Phí thẩm định cấp lại giấy phép hoạt động khi thay đổi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: 1.500.000đ/lần.
- Lệ phí cấp, cấp lại giấy phép hoạt động cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: 350.000 đ/giấy phép.

8.9. Mẫu đơn, mẫu tờ khai

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

......[54]......., ngày tháng năm 20.....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp giấy phép hoạt động khi thay đổi tên đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: ................................[55]..........................................

Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: …………………………………………………………

Địa điểm:.........................................................[56]............................................................................

Điện thoại: .......................... Email ( nếu có):.............................................................................

Đề nghị được cấp giấy phép hoạt động do thay đổi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Hồ sơ bao gồm:

1.	Bản sao có chứng thực quyết định thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước.
2.	Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân.
3.	Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài.
4.	Đổi tên trong điều lệ tổ chức và hoạt động đối với bệnh viện.
5.	Bản sao có chứng thực hợp đồng với công ty dịch vụ hàng không để vận chuyển người bệnh đối với cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người ra nước ngoài.
6.	Bản sao có chứng thực hợp đồng vận chuyển người bệnh đối với bệnh viện không có phương tiện vận chuyển cấp cứu.
7.	Hồ sơ pháp lý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được đổi theo tên mới.

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp lại giấy phép hoạt động.

GIÁM ĐỐC

( ký tên và đóng dấu )

8.10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện: Không

8.11. Căn cứ pháp lý:

- Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 được QH thông qua ngày 23/11/2009
- Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27/9/2011 Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh, có hiệu lực từ ngày 15/11/2011
- Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế Hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đói với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Thông tư số 03/2013/TT-BTC ngày 08/01/2013 của Bộ trưởng Bộ Tài chính Quy định phí thẩm định kinh doanh thương mại có điều kiện; thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện hành nghề y, dược; lệ phí cấp giấy phép xuất, nhập khẩu trang thiết bị y tế, dược phẩm; cấp chứng chỉ hành nghề y; cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh.

9. Cấp Giấy phép hoạt động đối với dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh

9.1. Trình tự thực hiện

a. Đối với người đề nghị cấp Giấy phép hoạt động đối với dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh.
Nộp hồ sơ tại bộ phận 1 cửa - Sở Y tế Hà Nam.
b. Đối với cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:
Bước 1: Tiếp nhận hồ sơ:
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Bộ phận một cửa) kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ, nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ thì hướng dẫn người nộp bổ sung theo quy định.
- Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì viết Phiếu tiếp nhận hồ sơ giao cho người nộp.
- Thời gian tiếp nhận hồ sơ: thứ 3 và thứ 5 hàng tuần.
+ Sáng: Từ 7 giờ 30 đến 10 giờ 30
+ Chiều từ: 13 giờ 30 đến 16 giờ 30.
Bước 2: Bộ phận một cửa chuyển hồ sơ cho Thường trực đoàn thẩm định (Phòng Nghiệp vụ Y).
Bước 3: Đoàn thẩm định tổ chức thẩm định các điều kiện, lập biên bản.
Bước 4: Trình lãnh đạo Sở Y tế cấp Giấy phép hoạt động cho cơ sở đủ điều kiện.
Trường hợp không cấp thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do
Bước 5: Thư ký Đoàn thẩm định chuyển kết quả đến Bộ phận một cửa, để trả kết quả cho người đề nghị, hồ sơ lưu tại Thường trực đoàn thẩm định - Phòng Nghiệp vụ Y .
Bước 6: Sở Y tế gửi văn bản thông báo cho UBND huyện, thành phố nơi dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh được cấp phép hoạt động đặt trụ sở.
Thời gian trả kết quả: Thứ 3 và Thứ 5 hàng tuần.
Sáng: từ 7 giờ 30 đến 10 giờ 30
Chiều từ: 13 giờ 30 đến 16 giờ 30.

9.2. Cách thức thực hiện

Nộp hồ sơ và nhận kết quả trực tiếp tại Bộ phận một cửa, Sở Y tế Hà Nam.

9.3. Thành phần, số lượng hồ sơ

a. Thành phần hồ sơ, bao gồm:
- Đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động (theo mẫu).
- Bản sao quyết định thành lập của cơ quan nhà nước có thẩm quyền đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước hoặc giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân hoặc giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài;
- Bản sao chứng chỉ hành nghề của người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn và danh sách ghi rõ họ tên, số chứng chỉ, phạm vi hoạt động chuyên môn của từng người hành nghề đối với bệnh viện; bản sao chứng chỉ hành nghề của từng người hành nghề đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác;
- Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, bản mô tả mô hình tổ chức và hồ sơ nhân sự;
- Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị và nhân lực;
- Dự kiến phạm vi hoạt động chuyên môn.
b. Số lượng hồ sơ: 01 (bộ)

9.4. Thời hạn giải quyết

90 ngày kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

9.5. Đối tượng thực hiện TTHC: Tổ chức, cá nhân.

9.6. Cơ quan thực hiện TTHC

9.7. Kết quả thực hiện TTHC: Giấy phép hoạt động.

9.8. Lệ phí: 4.650.000 đ/giấy phép, trong đó:
- Phí thẩm định cấp giấy phép hoạt động: Cơ sở dịch vụ y tế: 4.300.000đ/lần.
- Lệ phí cấp, cấp lại giấy phép hoạt động cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: 350.000 đ/giấy phép.

9.9. Mẫu đơn, mẫu tờ khai

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

......[57]......., ngày tháng năm 20.....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: .....................................[58].........................................

....................................................................[59]..............................................................................

Địa điểm: [60] ...............................................................................................................................

Điện thoại: ......................................... Email ( nếu có): ............................................................

Thời gian làm việc hằng ngày: ..................................................................................................

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc công ty xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1.	Bản sao có chứng thực quyết định thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước
2.	Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân
3.	Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài
4.	Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của nguời chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn
5.	Danh sách ghi rõ họ tên, số chứng chỉ, phạm vi hoạt động chuyên môn của từng người hành nghề đối với bệnh viện
6.	Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, bản mô tả mô hình tổ chức
7.	Hồ sơ của từng cá nhân làm việc trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (đối với những cá nhân không thuộc diện cấp chứng chỉ hành nghề)
8.	Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn quy định tại một trong các Điều 23, 24, 25, 26, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37 của Thông tư này.
9.	Đối với bệnh viện tư nhân phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện khác và phương án hoạt động ban đầu
10.	Đối với cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh trong nước và ra nước ngoài phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện, công ty dịch vụ hàng không để vận chuyển người bệnh ra nước ngoài
11	Dự kiến phạm vi hoạt động chuyên môn, danh mục kỹ thuật
12.	Điều lệ tổ chức và hoạt động đối với bệnh viện

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp giấy phép hoạt động đối với ………[61]…….….

GIÁM ĐỐC

(ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ........................................................................

2. Hình thức tổ chức:.................................................................................................

3. Địa chỉ: ...............................................................................................................

4. Họ và tên người chịu trách nhiệm chuyên môn:.................................................

5. Thời gian hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: (*)..............................

I. Phần kê khai về cơ sở vật chất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

1. Diện tích mặt bằng:.................m²

2. Kết cấu xây dựng nhà: cấp 1 cấp 2 cấp 3 cấp 4

3. Diện tích xây dựng:.....................m²

4. Diện tích các khoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng bệnh:

4.1 Phòng chờ khám bệnh: Chiều rộng .........m, chiều dài ..........m (diện tích: .............m²).

4.2 Phòng khám bệnh: Chiều rộng .........m, chiều dài ..........m (diện tích: .............m²).

4.3 Các phòng kỹ thuật, xét nghiệm,... (Ghi cụ thể tên):

- Phòng .......................................: Chiều rộng .........m, chiều dài ..........m (diện tích: ...........m²).

...........................................

4.4 Phòng lưu bệnh nhân (nếu có): Tổng số phòng:..........; Diện tích ............m²/phòng; Tổng số giường lưu ........... giường.

5. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng (Vẽ sơ đồ bố trí các khoa, phòng, buồng kỹ thuật)

6. Các điều kiện vệ sinh môi trường:

6.1 Xử lý nước thải:

...................................................................................................................................

6.2 Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt:

- Xử lý rác y tế: ...................................................................................................

...................................................................................................................................

- Xử lý rác sinh hoạt: ................................................................................................

...................................................................................................................................

6.3 An toàn bức xạ (nếu có):.................................................................................

...................................................................................................................................

7. Hệ thống phụ trợ:

7.1 Hệ thống, phương tiện phòng cháy chữa cháy: Có Không có

7.2 Khí y tế: Có Không có

7.3 Máy phát điện: Có Không có

7.4 Thông tin liên lạc:

- Điện thoại cố định: Số liên lạc.................................................................

- Điện thoại di động: Số liên lạc................................................................

- Website: ............................................................................................................

- Internet

8. Cơ sở vật chất khác (nếu có):

...................................................................................................................................

II. Phần kê khai về thiết bị y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

STT	Tên thiết bị	Ký hiệu thiết bị (MODEL)	Công ty sản xuất	Nước sản xuất	Năm sản xuất	Số lượng	Tình trạng sử dụng	Giá thành	Ghi chú
1
2
3

III. Phần kê khai về nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

STT	Họ và tên người hành nghề	Phạm vi hoạt động chuyên môn	Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp	Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	Vị trí chuyên môn
1
2
3

Hà Nam, ngày...........tháng........ năm......

Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

(ký và ghi rõ họ, tên)

9.10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện

9.10.1. Thiết bị, phương tiện vận chuyển y tế:
a) Có đủ phương tiện vận chuyển, thiết bị, dụng cụ y tế, hộp thuốc chống choáng và đủ thuốc cấp cứu bảo đảm an toàn cho người bệnh;
b) Có đủ phương tiện vận chuyển bảo đảm vệ sinh môi trường khi chuyển người bệnh.
9.10.2. Nhân sự:
a) Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh trong nước và ra nước ngoài phải đáp ứng các điều kiện sau:
- Là bác sỹ có chứng chỉ hành nghề;
- Có giấy chứng nhận đã được học về chuyên ngành hồi sức cấp cứu;
- Có thời gian khám bệnh, chữa bệnh ít nhất là 54 tháng.
b) Ngoài người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, các đối tượng khác làm việc trong cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh trong nước và ra nước ngoài nếu có thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh thì phải có chứng chỉ hành nghề và chỉ được thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi công việc được phân công. Việc phân công phải phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn được ghi trong chứng chỉ hành nghề của người đó.
9.10.3. Có hợp đồng với công ty dịch vụ hàng không nếu cơ sở đăng ký vận chuyển người bệnh ra nước ngoài.

9.11. Căn cứ pháp lý
- Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 được QH thông qua ngày 23/11/2009
- Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27/9/2011 Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh, có hiệu lực từ ngày 15/11/2011
- Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế Hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đói với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Thông tư số 03/2013/TT-BTC ngày 08/01/2013 của Bộ trưởng Bộ Tài chính Quy định phí thẩm định kinh doanh thương mại có điều kiện; thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện hành nghề y, dược; lệ phí cấp giấy phép xuất, nhập khẩu trang thiết bị y tế, dược phẩm; cấp chứng chỉ hành nghề y; cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh.

10. Cấp Giấy phép hoạt động đối với dịch vụ chăm sóc sức khoẻ tại nhà

10.1. Trình tự thực hiện

a. Đối với người đề nghị cấp Giấy phép hoạt động đối với dịch vụ chăm sóc sức khoẻ tại nhà.
Nộp hồ sơ tại bộ phận 1 cửa - Sở Y tế Hà Nam.
b. Đối với cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:
Bước 1: Tiếp nhận hồ sơ:
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Bộ phận một cửa) kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ, nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ thì hướng dẫn người nộp bổ sung theo quy định.
- Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì viết Phiếu tiếp nhận hồ sơ giao cho người nộp.
- Thời gian tiếp nhận hồ sơ: thứ 3 và thứ 5 hàng tuần.
+ Sáng: Từ 7 giờ 30 đến 10 giờ 30
+ Chiều từ: 13 giờ 30 đến 16 giờ 30.
Bước 2: Bộ phận một cửa chuyển hồ sơ cho Thường trực đoàn thẩm định (Phòng Nghiệp vụ Y).
Bước 3: Đoàn thẩm định tổ chức thẩm định các điều kiện, lập biên bản.
Bước 4: Trình lãnh đạo Sở Y tế cấp Giấy phép hoạt động cho cơ sở đủ điều kiện.
Trường hợp không cấp thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do
Bước 5: Thư ký Đoàn thẩm định chuyển kết quả đến Bộ phận một cửa, để trả kết quả cho người đề nghị, hồ sơ lưu tại Thường trực đoàn thẩm định - Phòng Nghiệp vụ Y .
Bước 6: Sở Y tế gửi văn bản thông báo cho UBND huyện, thành phố nơi dịch vụ chăm sóc sức khoẻ tại nhà được cấp phép hoạt động đặt trụ sở.
Thời gian trả kết quả: Thứ 3 và Thứ 5 hàng tuần.
Sáng: từ 7 giờ 30 đến 10 giờ 30
Chiều từ: 13 giờ 30 đến 16 giờ 30.

10.2. Cách thức thực hiện

Nộp hồ sơ và nhận kết quả trực tiếp tại Bộ phận một cửa, Sở Y tế Hà Nam.

10.3. Thành phần, số lượng hồ sơ

10.4. Thời hạn giải quyết

90 ngày kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

10.5. Đối tượng thực hiện TTHC: Tổ chức, cá nhân.

10.6. Cơ quan thực hiện TTHC

10.7. Kết quả thực hiện TTHC: Giấy phép hoạt động.

10.8. Lệ phí: 4.650.000 đ/giấy phép, trong đó:
- Phí thẩm định cấp giấy phép hoạt động: Cơ sở dịch vụ y tế: 4.300.000đ/lần.
- Lệ phí cấp, cấp lại giấy phép hoạt động cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: 350.000 đ/giấy

10.9. Mẫu đơn, mẫu tờ khai

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ................................................................

2. Hình thức tổ chức:..............................................................................................

3. Địa chỉ: ................................................................................................................

4. Họ và tên người chịu trách nhiệm chuyên môn:.................................................

5. Thời gian hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: (*)..............................

I. Phần kê khai về cơ sở vật chất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

1. Diện tích mặt bằng:.................m²

2. Kết cấu xây dựng nhà: cấp 1 cấp 2 cấp 3 cấp 4

3. Diện tích xây dựng:.....................m²

4. Diện tích các khoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng bệnh:

4.1 Phòng chờ khám bệnh: Chiều rộng .........m, chiều dài ..........m (diện tích: .............m²).

4.2 Phòng khám bệnh: Chiều rộng .........m, chiều dài ..........m (diện tích: .............m²).

4.3 Các phòng kỹ thuật, xét nghiệm,... (Ghi cụ thể tên):

- Phòng .......................................: Chiều rộng .........m, chiều dài ..........m (diện tích: ...........m²).

...........................................

4.4 Phòng lưu bệnh nhân (nếu có): Tổng số phòng:..........; Diện tích ............m²/phòng; Tổng số giường lưu ........... giường.

5. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng (Vẽ sơ đồ bố trí các khoa, phòng, buồng kỹ thuật)

6. Các điều kiện vệ sinh môi trường:

6.1 Xử lý nước thải:

...................................................................................................................................

6.2 Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt:

- Xử lý rác y tế: ....................................................................................................

...................................................................................................................................

- Xử lý rác sinh hoạt: .........................................................................................

...................................................................................................................................

6.3 An toàn bức xạ (nếu có):..............................................................................

...................................................................................................................................

7. Hệ thống phụ trợ:

7.1 Hệ thống, phương tiện phòng cháy chữa cháy: Có Không có

7.2 Khí y tế: Có Không có

7.3 Máy phát điện: Có Không có

7.4 Thông tin liên lạc:

- Điện thoại cố định: Số liên lạc...............................................................

- Điện thoại di động: Số liên lạc..............................................................

- Website: ....................................................................................................

- Internet

8. Cơ sở vật chất khác (nếu có):

...................................................................................................................................

II. Phần kê khai về thiết bị y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

STT	Tên thiết bị	Ký hiệu thiết bị (MODEL)	Công ty sản xuất	Nước sản xuất	Năm sản xuất	Số lượng	Tình trạng sử dụng	Giá thành	Ghi chú
1
2
3

III. Phần kê khai về nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

STT	Họ và tên người hành nghề	Phạm vi hoạt động chuyên môn	Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp	Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	Vị trí chuyên môn
1
2
3

Hà Nam, ngày...........tháng........ năm......

Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

(ký và ghi rõ họ, tên)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

......[62]......., ngày tháng năm 20.....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: .....................................[63].........................................

....................................................................[64]........................................................................... ..

Địa điểm: [65] ...............................................................................................................................

Điện thoại: ......................................... Email ( nếu có): ............................................................

Thời gian làm việc hằng ngày: ..................................................................................................

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc công ty xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1.	Bản sao có chứng thực quyết định thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước
2.	Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân
3.	Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài
4.	Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của nguời chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn
5.	Danh sách ghi rõ họ tên, số chứng chỉ, phạm vi hoạt động chuyên môn của từng người hành nghề đối với bệnh viện
6.	Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, bản mô tả mô hình tổ chức
7.	Hồ sơ của từng cá nhân làm việc trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (đối với những cá nhân không thuộc diện cấp chứng chỉ hành nghề)
8.	Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn quy định tại một trong các Điều 23, 24, 25, 26, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37 của Thông tư này.
9.	Đối với bệnh viện tư nhân phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện khác và phương án hoạt động ban đầu
10.	Đối với cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh trong nước và ra nước ngoài phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện, công ty dịch vụ hàng không để vận chuyển người bệnh ra nước ngoài
11	Dự kiến phạm vi hoạt động chuyên môn, danh mục kỹ thuật
12.	Điều lệ tổ chức và hoạt động đối với bệnh viện

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp giấy phép hoạt động đối với ………[66]…….….

GIÁM ĐỐC

(ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

10.10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện

10.10.1. Thiết bị y tế:
Có đủ thiết bị, dụng cụ y tế phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn mà cơ sở dịch vụ đăng ký.
10.10.2. Nhân sự:
a) Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật đối với cơ sở dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà phải là người tốt nghiệp trung cấp y trở lên có chứng chỉ hành nghề và có thời gian khám bệnh, chữa bệnh ít nhất là 45 tháng;
b) Ngoài người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của cơ sở dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà, các đối tượng khác làm việc trong cơ sở dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà nếu có thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh thì phải có chứng chỉ hành nghề và chỉ được thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi công việc được phân công. Việc phân công phải phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn được ghi trong chứng chỉ hành nghề của người đó.

10.11. Căn cứ pháp lý

- Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 được QH thông qua ngày 23/11/2009
- Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27/9/2011 Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh, có hiệu lực từ ngày 15/11/2011
- Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế Hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đói với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Thông tư số 03/2013/TT-BTC ngày 08/01/2013 của Bộ trưởng Bộ Tài chính Quy định phí thẩm định kinh doanh thương mại có điều kiện; thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện hành nghề y, dược; lệ phí cấp giấy phép xuất, nhập khẩu trang thiết bị y tế, dược phẩm; cấp chứng chỉ hành nghề y; cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh.

11. Cấp Giấy phép hoạt động đối với dịch vụ kính thuốc

11.1. Trình tự thực hiện

a. Đối với người đề nghị cấp Giấy phép hoạt động đối với dịch vụ kính thuốc.
Nộp hồ sơ tại bộ phận 1 cửa - Sở Y tế Hà Nam.
b. Đối với cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:
Bước 1: Tiếp nhận hồ sơ:
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Bộ phận một cửa) kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ, nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ thì hướng dẫn người nộp bổ sung theo quy định.
- Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì viết Phiếu tiếp nhận hồ sơ giao cho người nộp.
- Thời gian tiếp nhận hồ sơ: thứ 3 và thứ 5 hàng tuần.
+ Sáng: Từ 7 giờ 30 đến 10 giờ 30
+ Chiều từ: 13 giờ 30 đến 16 giờ 30.
Bước 2: Bộ phận một cửa chuyển hồ sơ cho Thường trực đoàn thẩm định (Phòng Nghiệp vụ Y).
Bước 3: Đoàn thẩm định tổ chức thẩm định các điều kiện, lập biên bản.
Bước 4: Trình lãnh đạo Sở Y tế cấp Giấy phép hoạt động cho cơ sở đủ điều kiện.
Trường hợp không cấp thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do
Bước 5: Thư ký Đoàn thẩm định chuyển kết quả đến Bộ phận một cửa, để trả kết quả cho người đề nghị, hồ sơ lưu tại Thường trực đoàn thẩm định - Phòng Nghiệp vụ Y .
Bước 6: Sở Y tế gửi văn bản thông báo cho UBND huyện, thành phố nơi dịch vụ kính thuốc được cấp phép hoạt động đặt trụ sở.
Thời gian trả kết quả: Thứ 3 và Thứ 5 hàng tuần.
Sáng: từ 7 giờ 30 đến 10 giờ 30
Chiều từ: 13 giờ 30 đến 16 giờ 30.

11.2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ và nhận kết quả trực tiếp tại Bộ phận một cửa, Sở Y tế Hà Nam.

11.3. Thành phần, số lượng hồ sơ

11.4. Thời hạn giải quyết: 90 ngày kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

11.5. Đối tượng thực hiện TTHC: Tổ chức, cá nhân.

11.6. Cơ quan thực hiện TTHC

11.7. Kết quả thực hiện TTHC: Giấy phép hoạt động.

11.8. Lệ phí: 4.650.000 đ/giấy phép, trong đó:
- Phí thẩm định cấp giấy phép hoạt động: Cơ sở dịch vụ y tế: 4.300.000đ/lần.
- Lệ phí cấp, cấp lại giấy phép hoạt động cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: 350.000 đ/giấy

11.8. Mẫu đơn, mẫu tờ khai

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ................................................................

2. Hình thức tổ chức:..............................................................................................

3. Địa chỉ: ................................................................................................................

4. Họ và tên người chịu trách nhiệm chuyên môn:.................................................

5. Thời gian hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: (*)..............................

I. Phần kê khai về cơ sở vật chất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

1. Diện tích mặt bằng:.................m²

2. Kết cấu xây dựng nhà: cấp 1 cấp 2 cấp 3 cấp 4

3. Diện tích xây dựng:.....................m²

4. Diện tích các khoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng bệnh:

4.1 Phòng chờ khám bệnh: Chiều rộng .........m, chiều dài ..........m (diện tích: .............m²).

4.2 Phòng khám bệnh: Chiều rộng .........m, chiều dài ..........m (diện tích: .............m²).

4.3 Các phòng kỹ thuật, xét nghiệm,... (Ghi cụ thể tên):

- Phòng .......................................: Chiều rộng .........m, chiều dài ..........m (diện tích: ...........m²).

...........................................

4.4 Phòng lưu bệnh nhân (nếu có): Tổng số phòng:..........; Diện tích ............m²/phòng; Tổng số giường lưu ........... giường.

5. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng (Vẽ sơ đồ bố trí các khoa, phòng, buồng kỹ thuật)

6. Các điều kiện vệ sinh môi trường:

6.1 Xử lý nước thải:

...................................................................................................................................

6.2 Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt:

- Xử lý rác y tế: ....................................................................................................

...................................................................................................................................

- Xử lý rác sinh hoạt: .........................................................................................

...................................................................................................................................

6.3 An toàn bức xạ (nếu có):..............................................................................

...................................................................................................................................

7. Hệ thống phụ trợ:

7.1 Hệ thống, phương tiện phòng cháy chữa cháy: Có Không có

7.2 Khí y tế: Có Không có

7.3 Máy phát điện: Có Không có

7.4 Thông tin liên lạc:

- Điện thoại cố định: Số liên lạc...............................................................

- Điện thoại di động: Số liên lạc..............................................................

- Website: ....................................................................................................

- Internet

8. Cơ sở vật chất khác (nếu có):

...................................................................................................................................

II. Phần kê khai về thiết bị y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

STT	Tên thiết bị	Ký hiệu thiết bị (MODEL)	Công ty sản xuất	Nước sản xuất	Năm sản xuất	Số lượng	Tình trạng sử dụng	Giá thành	Ghi chú
1
2
3

III. Phần kê khai về nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

STT	Họ và tên người hành nghề	Phạm vi hoạt động chuyên môn	Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp	Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	Vị trí chuyên môn
1
2
3

Hà Nam, ngày...........tháng........ năm......

Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

(ký và ghi rõ họ, tên)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

......[67]......., ngày tháng năm 20.....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: .....................................[68].........................................

....................................................................[69]........................................................................... ..

Địa điểm: [70] ...............................................................................................................................

Điện thoại: ......................................... Email ( nếu có): ............................................................

Thời gian làm việc hằng ngày: ..................................................................................................

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc công ty xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1.	Bản sao có chứng thực quyết định thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước
2.	Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân
3.	Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài
4.	Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của nguời chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn
5.	Danh sách ghi rõ họ tên, số chứng chỉ, phạm vi hoạt động chuyên môn của từng người hành nghề đối với bệnh viện
6.	Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, bản mô tả mô hình tổ chức
7.	Hồ sơ của từng cá nhân làm việc trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (đối với những cá nhân không thuộc diện cấp chứng chỉ hành nghề)
8.	Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn quy định tại một trong các Điều 23, 24, 25, 26, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37 của Thông tư này.
9.	Đối với bệnh viện tư nhân phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện khác và phương án hoạt động ban đầu
10.	Đối với cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh trong nước và ra nước ngoài phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện, công ty dịch vụ hàng không để vận chuyển người bệnh ra nước ngoài
11	Dự kiến phạm vi hoạt động chuyên môn, danh mục kỹ thuật
12.	Điều lệ tổ chức và hoạt động đối với bệnh viện

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp giấy phép hoạt động đối với ………[71]…….….

GIÁM ĐỐC

(ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

11.9. Yêu cầu, điều kiện thực hiện

11.9.1. Cơ sở vật chất:
a) Địa điểm cố định, xây dựng chắc chắn, đủ ánh sáng, tách biệt với nơi sinh hoạt gia đình;
b) Cơ sở có diện tích ít nhất là 15 m2;
c) Bảo đảm có đủ điện, nước và các điều kiện vệ sinh khác để phục vụ chăm sóc người bệnh.
11.9.2. Thiết bị y tế:
Có đủ dụng cụ, thiết bị y tế phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn mà cơ sở đã đăng ký.
11.9.3. Nhân sự:
a) Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật đối với cơ sở dịch vụ kính thuốc phải là người tốt nghiệp trung cấp y trở lên có chứng chỉ hành nghề về dịch vụ kính thuốc và có thời gian thực hiện đo kiểm, chẩn đoán tật khúc xạ mắt tại cơ sở dịch vụ kính thuốc hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có chuyên khoa mắt ít nhất là 45 tháng;
b) Người hành nghề dịch vụ kính thuốc phải có chứng chỉ hành nghề hoặc chứng chỉ về thiết bị y tế (thiết bị đo kiểm, chẩn đoán tật khúc xạ mắt) do cơ sở được Bộ Y tế chỉ định đào tạo và cấp.

11.10. Căn cứ pháp lý

- Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 được QH thông qua ngày 23/11/2009
- Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27/9/2011 Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh, có hiệu lực từ ngày 15/11/2011
- Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế Hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đói với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Thông tư số 03/2013/TT-BTC ngày 08/01/2013 của Bộ trưởng Bộ Tài chính Quy định phí thẩm định kinh doanh thương mại có điều kiện; thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện hành nghề y, dược; lệ phí cấp giấy phép xuất, nhập khẩu trang thiết bị y tế, dược phẩm; cấp chứng chỉ hành nghề y; cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh.

12. Cấp Giấy phép hoạt động đối với dịch vụ làm răng giả

12.1. Trình tự thực hiện

a. Đối với người đề nghị cấp Giấy phép hoạt động đối với dịch vụ làm răng giả.
Nộp hồ sơ tại bộ phận 1 cửa - Sở Y tế Hà Nam.
b. Đối với cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:
Bước 1: Tiếp nhận hồ sơ:
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Bộ phận một cửa) kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ, nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ thì hướng dẫn người nộp bổ sung theo quy định.
- Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì viết Phiếu tiếp nhận hồ sơ giao cho người nộp.
- Thời gian tiếp nhận hồ sơ: thứ 3 và thứ 5 hàng tuần.
+ Sáng: Từ 7 giờ 30 đến 10 giờ 30
+ Chiều từ: 13 giờ 30 đến 16 giờ 30.
Bước 2: Bộ phận một cửa chuyển hồ sơ cho Thường trực đoàn thẩm định (Phòng Nghiệp vụ Y).
Bước 3: Đoàn thẩm định tổ chức thẩm định các điều kiện, lập biên bản.
Bước 4: Trình lãnh đạo Sở Y tế cấp Giấy phép hoạt động cho cơ sở đủ điều kiện.
Trường hợp không cấp thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do
Bước 5: Thư ký Đoàn thẩm định chuyển kết quả đến Bộ phận một cửa, để trả kết quả cho người đề nghị, hồ sơ lưu tại Thường trực đoàn thẩm định - Phòng Nghiệp vụ Y .
Bước 6: Sở Y tế gửi văn bản thông báo cho UBND huyện, thành phố nơi dịch vụ làm răng giả được cấp phép hoạt động đặt trụ sở.
Thời gian trả kết quả: Thứ 3 và Thứ 5 hàng tuần.
Sáng: từ 7 giờ 30 đến 10 giờ 30
Chiều từ: 13 giờ 30 đến 16 giờ 30.

12.2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ và nhận kết quả trực tiếp tại Bộ phận một cửa, Sở Y tế Hà Nam.

12.3. Thành phần, số lượng hồ sơ

12.4. Thời hạn giải quyết: 90 ngày kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

12.5. Đối tượng thực hiện TTHC: Tổ chức, cá nhân.

12.6. Cơ quan thực hiện TTHC

12.7. Kết quả thực hiện TTHC: Giấy phép hoạt động.

12.8. Lệ phí: 4.650.000 đ/giấy phép, trong đó:
- Phí thẩm định cấp giấy phép hoạt động: Cơ sở dịch vụ y tế: 4.300.000đ/lần.
- Lệ phí cấp, cấp lại giấy phép hoạt động cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: 350.000 đ/giấy phép.

12.9. Mẫu đơn, mẫu tờ khai

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

......[72]......., ngày tháng năm 20.....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: .....................................[73].........................................

....................................................................[74]..............................................................................

Địa điểm: [75] ...............................................................................................................................

Điện thoại: ......................................... Email ( nếu có): ............................................................

Thời gian làm việc hằng ngày: ..................................................................................................

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc công ty xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1.	Bản sao có chứng thực quyết định thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước
2.	Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân
3.	Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài
4.	Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của nguời chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn
5.	Danh sách ghi rõ họ tên, số chứng chỉ, phạm vi hoạt động chuyên môn của từng người hành nghề đối với bệnh viện
6.	Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, bản mô tả mô hình tổ chức
7.	Hồ sơ của từng cá nhân làm việc trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (đối với những cá nhân không thuộc diện cấp chứng chỉ hành nghề)
8.	Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn quy định tại một trong các Điều 23, 24, 25, 26, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37 của Thông tư này.
9.	Đối với bệnh viện tư nhân phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện khác và phương án hoạt động ban đầu
10.	Đối với cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh trong nước và ra nước ngoài phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện, công ty dịch vụ hàng không để vận chuyển người bệnh ra nước ngoài
11	Dự kiến phạm vi hoạt động chuyên môn, danh mục kỹ thuật
12.	Điều lệ tổ chức và hoạt động đối với bệnh viện

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp giấy phép hoạt động đối với ………[76]…….….

GIÁM ĐỐC

(ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ................................................................

2. Hình thức tổ chức:..............................................................................................

3. Địa chỉ: ................................................................................................................

4. Họ và tên người chịu trách nhiệm chuyên môn:.................................................

5. Thời gian hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: (*)..............................

I. Phần kê khai về cơ sở vật chất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

1. Diện tích mặt bằng:.................m²

2. Kết cấu xây dựng nhà: cấp 1 cấp 2 cấp 3 cấp 4

3. Diện tích xây dựng:.....................m²

4. Diện tích các khoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng bệnh:

4.1 Phòng chờ khám bệnh: Chiều rộng .........m, chiều dài ..........m (diện tích: .............m²).

4.2 Phòng khám bệnh: Chiều rộng .........m, chiều dài ..........m (diện tích: .............m²).

4.3 Các phòng kỹ thuật, xét nghiệm,... (Ghi cụ thể tên):

- Phòng .......................................: Chiều rộng .........m, chiều dài ..........m (diện tích: ...........m²).

...........................................

4.4 Phòng lưu bệnh nhân (nếu có): Tổng số phòng:..........; Diện tích ............m²/phòng; Tổng số giường lưu ........... giường.

5. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng (Vẽ sơ đồ bố trí các khoa, phòng, buồng kỹ thuật)

6. Các điều kiện vệ sinh môi trường:

6.1 Xử lý nước thải:

...................................................................................................................................

6.2 Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt:

- Xử lý rác y tế: ....................................................................................................

...................................................................................................................................

- Xử lý rác sinh hoạt: .........................................................................................

...................................................................................................................................

6.3 An toàn bức xạ (nếu có):..............................................................................

...................................................................................................................................

7. Hệ thống phụ trợ:

7.1 Hệ thống, phương tiện phòng cháy chữa cháy: Có Không có

7.2 Khí y tế: Có Không có

7.3 Máy phát điện: Có Không có

7.4 Thông tin liên lạc:

- Điện thoại cố định: Số liên lạc...............................................................

- Điện thoại di động: Số liên lạc..............................................................

- Website: ....................................................................................................

- Internet

8. Cơ sở vật chất khác (nếu có):

...................................................................................................................................

II. Phần kê khai về thiết bị y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

STT	Tên thiết bị	Ký hiệu thiết bị (MODEL)	Công ty sản xuất	Nước sản xuất	Năm sản xuất	Số lượng	Tình trạng sử dụng	Giá thành	Ghi chú
1
2
3

III. Phần kê khai về nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

STT	Họ và tên người hành nghề	Phạm vi hoạt động chuyên môn	Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp	Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	Vị trí chuyên môn
1
2
3

Hà Nam, ngày...........tháng........ năm......

Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

(ký và ghi rõ họ, tên)

12.10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện

12.10.1. Cơ sở vật chất:
a) Phòng khám và lắp răng, hàm giả phải có diện tích ít nhất 10 m2;
b) Phòng làm răng, hàm giả phải có diện tích ít nhất 10 m2 hoặc ký hợp đồng với cơ sở làm răng giả khác;
c) Bảo đảm có đủ điện, nước và các điều kiện vệ sinh khác để phục vụ chăm sóc người bệnh.
12.10.2. Thiết bị y tế:
Có đủ thiết bị, dụng cụ y tế phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn mà cơ sở đăng ký.
12.10.3. Nhân sự:
Người phụ trách làm răng giả phải là thợ trồng răng (nha công) đã hành nghề từ năm 1980 trở về trước và tại thời điểm đó đã đủ 18 tuổi trở lên.

12.11. Căn cứ pháp lý

- Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 được QH thông qua ngày 23/11/2009
- Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27/9/2011 Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh, có hiệu lực từ ngày 15/11/2011
- Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế Hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đói với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Thông tư số 03/2013/TT-BTC ngày 08/01/2013 của Bộ trưởng Bộ Tài chính Quy định phí thẩm định kinh doanh thương mại có điều kiện; thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện hành nghề y, dược; lệ phí cấp giấy phép xuất, nhập khẩu trang thiết bị y tế, dược phẩm; cấp chứng chỉ hành nghề y; cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh.

13. Cấp Giấy phép hoạt động đối với dịch vụ tiêm (chích), thay băng, đếm mạch, đo nhiệt độ, đo huyết áp

13.1. Trình tự thực hiện

a. Đối với người đề nghị cấp Giấy phép hoạt động đối với dịch vụ tiêm (chích), thay băng, đếm mạch, đo nhiệt độ, đo huyết áp.
Nộp hồ sơ tại bộ phận 1 cửa - Sở Y tế Hà Nam.
b. Đối với cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:
Bước 1: Tiếp nhận hồ sơ:
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Bộ phận một cửa) kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ, nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ thì hướng dẫn người nộp bổ sung theo quy định.
- Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì viết Phiếu tiếp nhận hồ sơ giao cho người nộp.
- Thời gian tiếp nhận hồ sơ: thứ 3 và thứ 5 hàng tuần.
+ Sáng: Từ 7 giờ 30 đến 10 giờ 30
+ Chiều từ: 13 giờ 30 đến 16 giờ 30.
Bước 2: Bộ phận một cửa chuyển hồ sơ cho Thường trực đoàn thẩm định (Phòng Nghiệp vụ Y).
Bước 3: Đoàn thẩm định tổ chức thẩm định các điều kiện, lập biên bản.
Bước 4: Trình lãnh đạo Sở Y tế cấp Giấy phép hoạt động cho cơ sở đủ điều kiện.
Trường hợp không cấp thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do
Bước 5: Thư ký Đoàn thẩm định chuyển kết quả đến Bộ phận một cửa, để trả kết quả cho người đề nghị, hồ sơ lưu tại Thường trực đoàn thẩm định - Phòng Nghiệp vụ Y .
Bước 6: Sở Y tế gửi văn bản thông báo cho UBND huyện, thành phố nơi dịch vụ tiêm (chích), thay băng, đếm mạch, đo nhiệt độ, đo huyết áp được cấp phép hoạt động đặt trụ sở.
Thời gian trả kết quả: Thứ 3 và Thứ 5 hàng tuần.
Sáng: từ 7 giờ 30 đến 10 giờ 30
Chiều từ: 13 giờ 30 đến 16 giờ 30.

13.2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ và nhận kết quả trực tiếp tại Bộ phận một cửa, Sở Y tế Hà Nam.

13.3. Thành phần, số lượng hồ sơ

13.4. Thời hạn giải quyết: 90 ngày kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

13.5. Đối tượng thực hiện TTHC: Tổ chức, cá nhân.

13.6. Cơ quan thực hiện TTHC

13.7. Kết quả thực hiện TTHC: Giấy phép hoạt động.

13.8. Lệ phí: 4.650.000 đ/giấy phép, trong đó:
- Phí thẩm định cấp giấy phép hoạt động: Cơ sở dịch vụ y tế: 4.300.000đ/lần.
- Lệ phí cấp, cấp lại giấy phép hoạt động cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: 350.000 đ/giấy

13.9. Mẫu đơn, mẫu tờ khai:

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

......[77]......., ngày tháng năm 20.....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: .....................................[78].........................................

....................................................................[79]..............................................................................

Địa điểm: [80] ...............................................................................................................................

Điện thoại: ......................................... Email ( nếu có): ............................................................

Thời gian làm việc hằng ngày: ..................................................................................................

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc công ty xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1.	Bản sao có chứng thực quyết định thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước
2.	Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân
3.	Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài
4.	Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của nguời chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn
5.	Danh sách ghi rõ họ tên, số chứng chỉ, phạm vi hoạt động chuyên môn của từng người hành nghề đối với bệnh viện
6.	Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, bản mô tả mô hình tổ chức
7.	Hồ sơ của từng cá nhân làm việc trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (đối với những cá nhân không thuộc diện cấp chứng chỉ hành nghề)
8.	Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn quy định tại một trong các Điều 23, 24, 25, 26, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37 của Thông tư này.
9.	Đối với bệnh viện tư nhân phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện khác và phương án hoạt động ban đầu
10.	Đối với cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh trong nước và ra nước ngoài phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện, công ty dịch vụ hàng không để vận chuyển người bệnh ra nước ngoài
11	Dự kiến phạm vi hoạt động chuyên môn, danh mục kỹ thuật
12.	Điều lệ tổ chức và hoạt động đối với bệnh viện

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp giấy phép hoạt động đối với ………[81]…….….

GIÁM ĐỐC

(ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ................................................................

2. Hình thức tổ chức:..............................................................................................

3. Địa chỉ: ................................................................................................................

4. Họ và tên người chịu trách nhiệm chuyên môn:.................................................

5. Thời gian hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: (*)..............................

I. Phần kê khai về cơ sở vật chất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

1. Diện tích mặt bằng:.................m²

2. Kết cấu xây dựng nhà: cấp 1 cấp 2 cấp 3 cấp 4

3. Diện tích xây dựng:.....................m²

4. Diện tích các khoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng bệnh:

4.1 Phòng chờ khám bệnh: Chiều rộng .........m, chiều dài ..........m (diện tích: .............m²).

4.2 Phòng khám bệnh: Chiều rộng .........m, chiều dài ..........m (diện tích: .............m²).

4.3 Các phòng kỹ thuật, xét nghiệm,... (Ghi cụ thể tên):

- Phòng .......................................: Chiều rộng .........m, chiều dài ..........m (diện tích: ...........m²).

...........................................

4.4 Phòng lưu bệnh nhân (nếu có): Tổng số phòng:..........; Diện tích ............m²/phòng; Tổng số giường lưu ........... giường.

5. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng (Vẽ sơ đồ bố trí các khoa, phòng, buồng kỹ thuật)

6. Các điều kiện vệ sinh môi trường:

6.1 Xử lý nước thải:

...................................................................................................................................

6.2 Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt:

- Xử lý rác y tế: ....................................................................................................

...................................................................................................................................

- Xử lý rác sinh hoạt: .........................................................................................

...................................................................................................................................

6.3 An toàn bức xạ (nếu có):..............................................................................

...................................................................................................................................

7. Hệ thống phụ trợ:

7.1 Hệ thống, phương tiện phòng cháy chữa cháy: Có Không có

7.2 Khí y tế: Có Không có

7.3 Máy phát điện: Có Không có

7.4 Thông tin liên lạc:

- Điện thoại cố định: Số liên lạc...............................................................

- Điện thoại di động: Số liên lạc..............................................................

- Website: ....................................................................................................

- Internet

8. Cơ sở vật chất khác (nếu có):

...................................................................................................................................

II. Phần kê khai về thiết bị y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

STT	Tên thiết bị	Ký hiệu thiết bị (MODEL)	Công ty sản xuất	Nước sản xuất	Năm sản xuất	Số lượng	Tình trạng sử dụng	Giá thành	Ghi chú
1
2
3

III. Phần kê khai về nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

STT	Họ và tên người hành nghề	Phạm vi hoạt động chuyên môn	Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp	Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	Vị trí chuyên môn
1
2
3

Hà Nam, ngày...........tháng........ năm......

Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

(ký và ghi rõ họ, tên)

13.10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện

13.10.1. Cơ sở vật chất:
a) Địa điểm cố định, xây dựng chắc chắn, đủ ánh sáng, tách biệt với nơi sinh hoạt gia đình;
b) Buồng tiêm chích, thay băng phải có diện tích ít nhất là 10 m2;
c) Bảo đảm có đủ điện, nước và các điều kiện vệ sinh khác để phục vụ chăm sóc người bệnh.
13.10.2. Thiết bị y tế:
a) Có đủ thiết bị, dụng cụ y tế phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn mà cơ sở đã đăng ký;
b) Có hộp thuốc chống choáng.
13.10.3. Nhân sự:
a) Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật đối với cơ sở dịch vụ tiêm (chích), thay băng, đếm mạch, đo nhiệt độ, đo huyết áp phải đáp ứng các điều kiện sau:
- Là người tốt nghiệp trung cấp y trở lên có chứng chỉ hành nghề;
- Có thời gian khám bệnh, chữa bệnh về tiêm (chích), thay băng, đếm mạch, đo nhiệt độ, đo huyết áp ít nhất là 45 tháng.
b) Ngoài người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật quy định tại mục a, các đối tượng khác làm việc trong cơ sở nếu có thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh thì phải có chứng chỉ hành nghề và chỉ được thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi công việc được phân công. Việc phân công phải phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn được ghi trong chứng chỉ hành nghề của người đó.

13.11. Căn cứ pháp lý

- Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 được QH thông qua ngày 23/11/2009
- Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27/9/2011 Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh, có hiệu lực từ ngày 15/11/2011
- Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế Hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đói với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Thông tư số 03/2013/TT-BTC ngày 08/01/2013 của Bộ trưởng Bộ Tài chính Quy định phí thẩm định kinh doanh thương mại có điều kiện; thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện hành nghề y, dược; lệ phí cấp giấy phép xuất, nhập khẩu trang thiết bị y tế, dược phẩm; cấp chứng chỉ hành nghề y; cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh.

14. Cấp Giấy phép hoạt động đối với Nhà Hộ sinh

14.1. Trình tự thực hiện

Trình tự thực hiện:
a. Đối với người đề nghị cấp Giấy phép hoạt động đối vớiNhà Hộ sinh:
Nộp hồ sơ tại bộ phận 1 cửa - Sở Y tế Hà Nam.
b. Đối với cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:
Bước 1: Tiếp nhận hồ sơ:
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Bộ phận một cửa) kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ, nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ thì hướng dẫn người nộp bổ sung theo quy định.
- Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì viết Phiếu tiếp nhận hồ sơ giao cho người nộp.
- Thời gian tiếp nhận hồ sơ: thứ 3 và thứ 5 hàng tuần.
+ Sáng: Từ 7 giờ 30 đến 10 giờ 30
+ Chiều từ: 13 giờ 30 đến 16 giờ 30.
Bước 2: Bộ phận một cửa chuyển hồ sơ cho Thường trực đoàn thẩm định (Phòng Nghiệp vụ Y).
Bước 3: Đoàn thẩm định tổ chức thẩm định các điều kiện, lập biên bản.
Bước 4: Trình lãnh đạo Sở Y tế cấp Giấy phép hoạt động cho cơ sở đủ điều kiện.
Trường hợp không cấp thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do
Bước 5: Thư ký Đoàn thẩm định chuyển kết quả đến Bộ phận một cửa, để trả kết quả cho người đề nghị, hồ sơ lưu tại Thường trực đoàn thẩm định - Phòng Nghiệp vụ Y .
Bước 6: Sở Y tế gửi văn bản thông báo cho UBND huyện, thành phố nơi Nhà hộ sinh được cấp phép hoạt động đặt trụ sở.
Thời gian trả kết quả: Thứ 3 và Thứ 5 hàng tuần.
Sáng: từ 7 giờ 30 đến 10 giờ 30
Chiều từ: 13 giờ 30 đến 16 giờ 30.

14.2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ và nhận kết quả trực tiếp tại Bộ phận một cửa, Sở Y tế Hà Nam.

14.3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

14.4. Thời hạn giải quyết: 90 ngày kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

14.5. Đối tượng thực hiện TTHC: Tổ chức, cá nhân.

14.6. Cơ quan thực hiện TTHC

14.7. Kết quả thực hiện TTHC: Giấy phép hoạt động.

14.8. Lệ phí: 6.050.000 đ/giấy phép, trong đó:
- Phí thẩm định cấp giấy phép hoạt động: Nhà hộ sinh: 5.700.000đ/lần.
- Lệ phí cấp, cấp lại giấy phép hoạt động cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: 350.000 đ/giấy phép.

14.9. Mẫu đơn, mẫu tờ khai

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

......[82]......., ngày tháng năm 20.....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: .....................................[83].........................................

....................................................................[84]..............................................................................

Địa điểm: [85] ...............................................................................................................................

Điện thoại: ......................................... Email ( nếu có): ............................................................

Thời gian làm việc hằng ngày: ..................................................................................................

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc công ty xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1.	Bản sao có chứng thực quyết định thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước
2.	Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân
3.	Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài
4.	Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của nguời chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn
5.	Danh sách ghi rõ họ tên, số chứng chỉ, phạm vi hoạt động chuyên môn của từng người hành nghề đối với bệnh viện
6.	Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, bản mô tả mô hình tổ chức
7.	Hồ sơ của từng cá nhân làm việc trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (đối với những cá nhân không thuộc diện cấp chứng chỉ hành nghề)
8.	Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn quy định tại một trong các Điều 23, 24, 25, 26, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37 của Thông tư này.
9.	Đối với bệnh viện tư nhân phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện khác và phương án hoạt động ban đầu
10.	Đối với cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh trong nước và ra nước ngoài phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện, công ty dịch vụ hàng không để vận chuyển người bệnh ra nước ngoài
11	Dự kiến phạm vi hoạt động chuyên môn, danh mục kỹ thuật
12.	Điều lệ tổ chức và hoạt động đối với bệnh viện

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp giấy phép hoạt động đối với ………[86]…….….

GIÁM ĐỐC

(ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ................................................................

2. Hình thức tổ chức:..............................................................................................

3. Địa chỉ: ................................................................................................................

4. Họ và tên người chịu trách nhiệm chuyên môn:.................................................

5. Thời gian hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: (*)..............................

I. Phần kê khai về cơ sở vật chất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

1. Diện tích mặt bằng:.................m²

2. Kết cấu xây dựng nhà: cấp 1 cấp 2 cấp 3 cấp 4

3. Diện tích xây dựng:.....................m²

4. Diện tích các khoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng bệnh:

4.1 Phòng chờ khám bệnh: Chiều rộng .........m, chiều dài ..........m (diện tích: .............m²).

4.2 Phòng khám bệnh: Chiều rộng .........m, chiều dài ..........m (diện tích: .............m²).

4.3 Các phòng kỹ thuật, xét nghiệm,... (Ghi cụ thể tên):

- Phòng .......................................: Chiều rộng .........m, chiều dài ..........m (diện tích: ...........m²).

...........................................

4.4 Phòng lưu bệnh nhân (nếu có): Tổng số phòng:..........; Diện tích ............m²/phòng; Tổng số giường lưu ........... giường.

5. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng (Vẽ sơ đồ bố trí các khoa, phòng, buồng kỹ thuật)

6. Các điều kiện vệ sinh môi trường:

6.1 Xử lý nước thải:

...................................................................................................................................

6.2 Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt:

- Xử lý rác y tế: ....................................................................................................

...................................................................................................................................

- Xử lý rác sinh hoạt: .........................................................................................

...................................................................................................................................

6.3 An toàn bức xạ (nếu có):..............................................................................

...................................................................................................................................

7. Hệ thống phụ trợ:

7.1 Hệ thống, phương tiện phòng cháy chữa cháy: Có Không có

7.2 Khí y tế: Có Không có

7.3 Máy phát điện: Có Không có

7.4 Thông tin liên lạc:

- Điện thoại cố định: Số liên lạc...............................................................

- Điện thoại di động: Số liên lạc..............................................................

- Website: ....................................................................................................

- Internet

8. Cơ sở vật chất khác (nếu có):

...................................................................................................................................

II. Phần kê khai về thiết bị y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

STT	Tên thiết bị	Ký hiệu thiết bị (MODEL)	Công ty sản xuất	Nước sản xuất	Năm sản xuất	Số lượng	Tình trạng sử dụng	Giá thành	Ghi chú
1
2
3

III. Phần kê khai về nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

STT	Họ và tên người hành nghề	Phạm vi hoạt động chuyên môn	Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp	Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	Vị trí chuyên môn
1
2
3

Hà Nam, ngày...........tháng........ năm......

Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

(ký và ghi rõ họ, tên)

14.10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện

14.10.1. Cơ sở vật chất:
a) Xây dựng và thiết kế:
- Xây dựng chắc chắn, đủ các buồng chuyên môn, đủ ánh sáng, có trần chống bụi, tường và nền nhà phải sử dụng các chất liệu dễ làm vệ sinh;
- Các buồng phải được thiết kế liên hoàn, hợp lý để thuận tiện cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh.
b) Nhà hộ sinh phải có các buồng khám thai, khám phụ khoa, kỹ thuật kế hoạch hóa gia đình, mỗi buồng có diện tích ít nhất là 10m2; buồng đẻ có diện tích ít nhất là 16 m2; buồng nằm của sản phụ có diện tích ít nhất là 20 m2 để bảo đảm diện tích ít nhất cho một giường bệnh là 5m2/giường;
c) Yêu cầu về kết cấu và hoàn thiện công trình của các buồng:
- Tường các phòng đẻ, phòng thực hiện các dịch vụ KHHGĐ phải ốp gạch men kính hoặc sơn chống thấm từ sàn tới trần nhà. Các phòng khám - chữa bệnh phải được ốp gạch chân tường. Phần tường còn lại có thể sơn hoặc quét vôi màu sáng.
- Sàn nhà lát bằng gạch hoa xi măng, riêng phòng đẻ, phòng thực hiện các dịch vụ KHHGĐ phải có biện pháp chống trơn và dễ dàng vệ sinh cọ rửa (sử dụng đá granito mài tại chỗ hoặc gạch Ceramic khổ to).
- Trần nhà có thể phẳng hoặc dốc nhưng phải đủ điều kiện cách nhiệt, cách ẩm, chống thấm tốt. Có thể kết hợp chiếu sáng từ trần phòng, phải sơn hoặc quét vôi màu sắc sáng sủa, nhẹ nhàng.
- Cửa sổ bằng panô hoặc chớp và có hệ thống hoa sắt bảo vệ. Các phòng đẻ, phòng thực hiện các dịch vụ KHHGĐ và các phòng khám - lưu bệnh nhân ở các miền có mùa lạnh cần có thêm lớp cửa panô kính (nhôm hoặc gỗ).
- Cửa đi phải bảo đảm an toàn, bền vững. Cửa đi phải có khuôn, panô gỗ hoặc nhôm, sắt. Các cửa bên trong phòng đẻ, phòng thực hiện các dịch vụ KHHGĐ, khám phụ khoa phải kín đáo (cửa panô kính mờ).
d) Bảo đảm xử lý rác thải y tế và các điều kiện về an toàn bức xạ (nếu có) theo quy định của pháp luật;
đ) Bảo đảm có đủ điện, nước và các điều kiện khác để phục vụ chăm sóc người bệnh.
14.10.2. Thiết bị y tế:
a) Có đủ thiết bị, dụng cụ y tế phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn mà nhà hộ sinh đăng ký;
b) Có phương tiện vận chuyển cấp cứu trong và ngoài nhà hộ sinh. Trường hợp không có phương tiện cấp cứu ngoài nhà hộ sinh thì phải có hợp đồng với cơ sở có phương tiện cấp cứu.
14.10.3. Tổ chức, nhân sự:
a) Có bộ máy tổ chức phù hợp phạm vi hoạt động chuyên môn đã đăng ký trong hồ sơ đề nghị cấp giấy phép hoạt động;
b) Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của nhà hộ sinh phải đáp ứng các điều kiện sau:
- Là bác sỹ hoặc cử nhân hộ sinh (tốt nghiệp đại học) có chứng chỉ hành nghề;
- Có thời gian khám bệnh, chữa bệnh về sản phụ khoa ít nhất là 54 tháng đối với bác sỹ hoặc ít nhất là 45 tháng đối với cử nhân hộ sinh (tốt nghiệp đại học);
- Là người làm việc toàn thời gian tại nhà hộ sinh.
c) Ngoài người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của nhà hộ sinh, các đối tượng khác làm việc trong nhà hộ sinh nếu có thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh thì phải có chứng chỉ hành nghề và chỉ được thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi công việc được phân công. Việc phân công phải phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn được ghi trong chứng chỉ hành nghề của người đó.

14.11. Căn cứ pháp lý

- Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 được QH thông qua ngày 23/11/2009
- Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27/9/2011 Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh, có hiệu lực từ ngày 15/11/2011
- Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế Hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đói với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Thông tư số 03/2013/TT-BTC ngày 08/01/2013 của Bộ trưởng Bộ Tài chính Quy định phí thẩm định kinh doanh thương mại có điều kiện; thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện hành nghề y, dược; lệ phí cấp giấy phép xuất, nhập khẩu trang thiết bị y tế, dược phẩm; cấp chứng chỉ hành nghề y; cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh.

15. Cấp Giấy phép hoạt động đối với Phòng chẩn đoán hình ảnh

15.1. Trình tự thực hiện

5.1. Trình tự thực hiện:
a. Đối với người đề nghị cấp Giấy phép hoạt động đối với Phòng chẩn đoán hình ảnh:
Nộp hồ sơ tại bộ phận 1 cửa - Sở Y tế Hà Nam.
b. Đối với cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:
Bước 1: Tiếp nhận hồ sơ:
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Bộ phận một cửa) kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ, nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ thì hướng dẫn người nộp bổ sung theo quy định.
- Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì viết Phiếu tiếp nhận hồ sơ giao cho người nộp.
- Thời gian tiếp nhận hồ sơ: thứ 3 và thứ 5 hàng tuần.
+ Sáng: Từ 7 giờ 30 đến 10 giờ 30
+ Chiều từ: 13 giờ 30 đến 16 giờ 30.
Bước 2: Bộ phận một cửa chuyển hồ sơ cho Thường trực đoàn thẩm định (Phòng Nghiệp vụ Y).
Bước 3: Đoàn thẩm định tổ chức thẩm định các điều kiện, lập biên bản.
Bước 4: Trình lãnh đạo Sở Y tế cấp Giấy phép hoạt động cho cơ sở đủ điều kiện.
Trường hợp không cấp thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do
Bước 5: Thư ký Đoàn thẩm định chuyển kết quả đến Bộ phận một cửa, để trả kết quả cho người đề nghị, hồ sơ lưu tại Thường trực đoàn thẩm định - Phòng Nghiệp vụ Y .
Bước 6: Sở Y tế gửi văn bản thông báo cho UBND huyện, thành phố nơi Phòng chẩn đoán hình ảnh được cấp phép hoạt động đặt trụ sở.
Thời gian trả kết quả: Thứ 3 và Thứ 5 hàng tuần.
Sáng: từ 7 giờ 30 đến 10 giờ 30
Chiều từ: 13 giờ 30 đến 16 giờ 30.

15.2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ và nhận kết quả trực tiếp tại Bộ phận một cửa, Sở Y tế Hà Nam.

15.3. Thành phần, số lượng hồ sơ

15.4. Thời hạn giải quyết

90 ngày kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

15.5. Đối tượng thực hiện TTHC: Tổ chức, cá nhân.

15.6. Cơ quan thực hiện TTHC

15.7. Kết quả thực hiện TTHC: Giấy phép hoạt động.

15.8. Lệ phí: 4.650.000 đ/giấy phép, trong đó:
- Phí thẩm định cấp giấy phép hoạt động: Phòng chẩn đoán hình ảnh: 4.300.000đ/lần.
- Lệ phí cấp, cấp lại giấy phép hoạt động cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: 350.000 đ/giấy phép.

15.9. Mẫu đơn, mẫu tờ khai

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

......[87]......., ngày tháng năm 20.....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: .....................................[88].........................................

....................................................................[89]..............................................................................

Địa điểm: [90] ...............................................................................................................................

Điện thoại: ......................................... Email ( nếu có): ............................................................

Thời gian làm việc hằng ngày: ..................................................................................................

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc công ty xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1.	Bản sao có chứng thực quyết định thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước
2.	Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân
3.	Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài
4.	Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của nguời chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn
5.	Danh sách ghi rõ họ tên, số chứng chỉ, phạm vi hoạt động chuyên môn của từng người hành nghề đối với bệnh viện
6.	Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, bản mô tả mô hình tổ chức
7.	Hồ sơ của từng cá nhân làm việc trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (đối với những cá nhân không thuộc diện cấp chứng chỉ hành nghề)
8.	Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn quy định tại một trong các Điều 23, 24, 25, 26, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37 của Thông tư này.
9.	Đối với bệnh viện tư nhân phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện khác và phương án hoạt động ban đầu
10.	Đối với cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh trong nước và ra nước ngoài phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện, công ty dịch vụ hàng không để vận chuyển người bệnh ra nước ngoài
11	Dự kiến phạm vi hoạt động chuyên môn, danh mục kỹ thuật
12.	Điều lệ tổ chức và hoạt động đối với bệnh viện

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp giấy phép hoạt động đối với ………[91]…….….

GIÁM ĐỐC

(ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ................................................................

2. Hình thức tổ chức:..............................................................................................

3. Địa chỉ: ................................................................................................................

4. Họ và tên người chịu trách nhiệm chuyên môn:.................................................

5. Thời gian hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: (*)..............................

I. Phần kê khai về cơ sở vật chất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

1. Diện tích mặt bằng:.................m²

2. Kết cấu xây dựng nhà: cấp 1 cấp 2 cấp 3 cấp 4

3. Diện tích xây dựng:.....................m²

4. Diện tích các khoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng bệnh:

4.1 Phòng chờ khám bệnh: Chiều rộng .........m, chiều dài ..........m (diện tích: .............m²).

4.2 Phòng khám bệnh: Chiều rộng .........m, chiều dài ..........m (diện tích: .............m²).

4.3 Các phòng kỹ thuật, xét nghiệm,... (Ghi cụ thể tên):

- Phòng .......................................: Chiều rộng .........m, chiều dài ..........m (diện tích: ...........m²).

...........................................

4.4 Phòng lưu bệnh nhân (nếu có): Tổng số phòng:..........; Diện tích ............m²/phòng; Tổng số giường lưu ........... giường.

5. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng (Vẽ sơ đồ bố trí các khoa, phòng, buồng kỹ thuật)

6. Các điều kiện vệ sinh môi trường:

6.1 Xử lý nước thải:

...................................................................................................................................

6.2 Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt:

- Xử lý rác y tế: ....................................................................................................

...................................................................................................................................

- Xử lý rác sinh hoạt: .........................................................................................

...................................................................................................................................

6.3 An toàn bức xạ (nếu có):..............................................................................

...................................................................................................................................

7. Hệ thống phụ trợ:

7.1 Hệ thống, phương tiện phòng cháy chữa cháy: Có Không có

7.2 Khí y tế: Có Không có

7.3 Máy phát điện: Có Không có

7.4 Thông tin liên lạc:

- Điện thoại cố định: Số liên lạc...............................................................

- Điện thoại di động: Số liên lạc..............................................................

- Website: ....................................................................................................

- Internet

8. Cơ sở vật chất khác (nếu có):

...................................................................................................................................

II. Phần kê khai về thiết bị y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

STT	Tên thiết bị	Ký hiệu thiết bị (MODEL)	Công ty sản xuất	Nước sản xuất	Năm sản xuất	Số lượng	Tình trạng sử dụng	Giá thành	Ghi chú
1
2
3

III. Phần kê khai về nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

STT	Họ và tên người hành nghề	Phạm vi hoạt động chuyên môn	Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp	Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	Vị trí chuyên môn
1
2
3

Hà Nam, ngày...........tháng........ năm......

Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

(ký và ghi rõ họ, tên)

15.10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện

15.10.1. Cơ sở vật chất:
a) Xây dựng và thiết kế:
- Địa điểm cố định, tách biệt với nơi sinh hoạt gia đình;
- Xây dựng chắc chắn, đủ ánh sáng, có trần chống bụi, tường và nền nhà phải sử dụng các chất liệu dễ tẩy rửa làm vệ sinh;
- Phòng X quang, chụp cắt lớp vi tính (CT scanner), cộng hưởng từ (MRI) phải đáp ứng các điều kiện theo quy định của pháp luật về an toàn bức xạ;
- Phòng siêu âm, phòng nội soi chẩn đoán được thiết kế độc lập, mỗi phòng có diện tích ít nhất là 10m2; riêng đối với nội soi tiêu hóa nếu thực hiện cả hai kỹ thuật nội soi tiêu hóa trên và nội soi tiêu hóa dưới thì phải có 02 buồng riêng biệt;
b) Bảo đảm xử lý rác thải y tế và các điều kiện về an toàn bức xạ theo quy định của pháp luật;
c) Bảo đảm có đủ điện, nước và các điều kiện khác để phục vụ chăm sóc người bệnh.
15.10.2. Thiết bị y tế:
a) Có đủ thiết bị, dụng cụ y tế phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn mà cơ sở đăng ký;
b) Có thiết bị phòng hộ cá nhân theo quy định của pháp luật về an toàn bức xạ.
15.10.3. Nhân sự:
a) Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của phòng khám chẩn đoán hình ảnh phải là bác sỹ có chứng chỉ hành nghề và có thời gian trực tiếp khám bệnh, chữa bệnh về chẩn đoán hình ảnh ít nhất là 54 tháng;
b) Ngoài người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của phòng khám chẩn đoán hình ảnh, các đối tượng khác làm việc trong phòng khám chẩn đoán hình ảnh nếu có thực hiện các kỹ thuật chuyên môn về chẩn đoán hình ảnh thì phải có chứng chỉ hành nghề và chỉ được thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi công việc được phân công. Việc phân công phải phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn được ghi trong chứng chỉ hành nghề của người đó.

15.11. Căn cứ pháp lý

- Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 được QH thông qua ngày 23/11/2009
- Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27/9/2011 Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh, có hiệu lực từ ngày 15/11/2011
- Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế Hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đói với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Thông tư số 03/2013/TT-BTC ngày 08/01/2013 của Bộ trưởng Bộ Tài chính Quy định phí thẩm định kinh doanh thương mại có điều kiện; thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện hành nghề y, dược; lệ phí cấp giấy phép xuất, nhập khẩu trang thiết bị y tế, dược phẩm; cấp chứng chỉ hành nghề y; cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh.

16. Cấp Giấy phép hoạt động đối với phòng chẩn trị y học cổ truyền

16.1. Trình tự thực hiện

a. Đối với người đề nghị cấp Giấy phép hoạt động Phòng khám đa khoa:
Nộp hồ sơ tại bộ phận 1 cửa - Sở Y tế Hà Nam.
b. Đối với cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:
Bước 1: Tiếp nhận hồ sơ:
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Bộ phận một cửa) kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ, nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ thì hướng dẫn người nộp bổ sung theo quy định.
- Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì viết Phiếu tiếp nhận hồ sơ giao cho người nộp.
- Thời gian tiếp nhận hồ sơ: thứ 3 và thứ 5 hàng tuần.
+ Sáng: Từ 7 giờ 30 đến 10 giờ 30
+ Chiều từ: 13 giờ 30 đến 16 giờ 30.
Bước 2: Bộ phận một cửa chuyển hồ sơ cho Thường trực đoàn thẩm định (Phòng Nghiệp vụ Y).
Bước 3: Đoàn thẩm định tổ chức thẩm định các điều kiện, lập biên bản.
Bước 4: Trình lãnh đạo Sở Y tế cấp Giấy phép hoạt động cho cơ sở đủ điều kiện.
Trường hợp không cấp thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do
Bước 5: Thư ký Đoàn thẩm định chuyển kết quả đến Bộ phận một cửa, để trả kết quả cho người đề nghị, hồ sơ lưu tại Thường trực đoàn thẩm định - Phòng Nghiệp vụ Y .
Bước 6: Sở Y tế gửi văn bản thông báo cho UBND huyện, thành phố nơi Phòng khám đa khoa được cấp phép hoạt động đặt trụ sở.
Thời gian trả kết quả: Thứ 3 và Thứ 5 hàng tuần.
Sáng: từ 7 giờ 30 đến 10 giờ 30
Chiều từ: 13 giờ 30 đến 16 giờ 30.

16.2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ và nhận kết quả trực tiếp tại Bộ phận một cửa, Sở Y tế Hà Nam.

16.3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

16.4. Thời hạn giải quyết: 90 ngày kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

16.5. Đối tượng thực hiện TTHC: Tổ chức, cá nhân.

16.6. Cơ quan thực hiện TTHC

16.7. Kết quả thực hiện TTHC: Giấy phép hoạt động.

16.8. Lệ phí: 4.650.000 đ/giấy phép, trong đó:
- Phí thẩm định cấp giấy phép hoạt động: Phòng chẩn trị y học cổ truyền: 4.300.000đ/lần.
- Lệ phí cấp, cấp lại giấy phép hoạt động cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: 350.000 đ/giấy

16.9. Mẫu đơn, mẫu tờ khai

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

......[92]......., ngày tháng năm 20.....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: .....................................[93].........................................

....................................................................[94]..............................................................................

Địa điểm: [95] ...............................................................................................................................

Điện thoại: ......................................... Email ( nếu có): ............................................................

Thời gian làm việc hằng ngày: ..................................................................................................

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc công ty xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1.	Bản sao có chứng thực quyết định thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước
2.	Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân
3.	Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài
4.	Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của nguời chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn
5.	Danh sách ghi rõ họ tên, số chứng chỉ, phạm vi hoạt động chuyên môn của từng người hành nghề đối với bệnh viện
6.	Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, bản mô tả mô hình tổ chức
7.	Hồ sơ của từng cá nhân làm việc trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (đối với những cá nhân không thuộc diện cấp chứng chỉ hành nghề)
8.	Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn quy định tại một trong các Điều 23, 24, 25, 26, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37 của Thông tư này.
9.	Đối với bệnh viện tư nhân phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện khác và phương án hoạt động ban đầu
10.	Đối với cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh trong nước và ra nước ngoài phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện, công ty dịch vụ hàng không để vận chuyển người bệnh ra nước ngoài
11	Dự kiến phạm vi hoạt động chuyên môn, danh mục kỹ thuật
12.	Điều lệ tổ chức và hoạt động đối với bệnh viện

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp giấy phép hoạt động đối với ………[96]…….….

GIÁM ĐỐC

(ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ................................................................

2. Hình thức tổ chức:..............................................................................................

3. Địa chỉ: ................................................................................................................

4. Họ và tên người chịu trách nhiệm chuyên môn:.................................................

5. Thời gian hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: (*)..............................

I. Phần kê khai về cơ sở vật chất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

1. Diện tích mặt bằng:.................m²

2. Kết cấu xây dựng nhà: cấp 1 cấp 2 cấp 3 cấp 4

3. Diện tích xây dựng:.....................m²

4. Diện tích các khoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng bệnh:

4.1 Phòng chờ khám bệnh: Chiều rộng .........m, chiều dài ..........m (diện tích: .............m²).

4.2 Phòng khám bệnh: Chiều rộng .........m, chiều dài ..........m (diện tích: .............m²).

4.3 Các phòng kỹ thuật, xét nghiệm,... (Ghi cụ thể tên):

- Phòng .......................................: Chiều rộng .........m, chiều dài ..........m (diện tích: ...........m²).

...........................................

4.4 Phòng lưu bệnh nhân (nếu có): Tổng số phòng:..........; Diện tích ............m²/phòng; Tổng số giường lưu ........... giường.

5. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng (Vẽ sơ đồ bố trí các khoa, phòng, buồng kỹ thuật)

6. Các điều kiện vệ sinh môi trường:

6.1 Xử lý nước thải:

...................................................................................................................................

6.2 Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt:

- Xử lý rác y tế: ....................................................................................................

...................................................................................................................................

- Xử lý rác sinh hoạt: .........................................................................................

...................................................................................................................................

6.3 An toàn bức xạ (nếu có):..............................................................................

...................................................................................................................................

7. Hệ thống phụ trợ:

7.1 Hệ thống, phương tiện phòng cháy chữa cháy: Có Không có

7.2 Khí y tế: Có Không có

7.3 Máy phát điện: Có Không có

7.4 Thông tin liên lạc:

- Điện thoại cố định: Số liên lạc...............................................................

- Điện thoại di động: Số liên lạc..............................................................

- Website: ....................................................................................................

- Internet

8. Cơ sở vật chất khác (nếu có):

...................................................................................................................................

II. Phần kê khai về thiết bị y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

STT	Tên thiết bị	Ký hiệu thiết bị (MODEL)	Công ty sản xuất	Nước sản xuất	Năm sản xuất	Số lượng	Tình trạng sử dụng	Giá thành	Ghi chú
1
2
3

III. Phần kê khai về nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

STT	Họ và tên người hành nghề	Phạm vi hoạt động chuyên môn	Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp	Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	Vị trí chuyên môn
1
2
3

Hà Nam, ngày...........tháng........ năm......

Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

(ký và ghi rõ họ, tên)

16.10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện

16.10.1. Cơ sở vật chất:
a. Xây dựng và thiết kế:
- Địa điểm cố định, tách biệt với nơi sinh hoạt gia đình;
- Xây dựng chắc chắn, đủ ánh sáng, có trần chống bụi, tường và nền nhà phải sử dụng các chất liệu dễ tẩy rửa làm vệ sinh
b. Bảo đảm xử lý rác thải y tế theo quy định của pháp luật; bảo đảm vô trùng đối với buồng thực hiện thủ thuật;
c. Bảo đảm có đủ điện, nước và các điều kiện khác để phục vụ chăm sóc người bệnh.
d. Buồng chẩn trị có diện tích ít nhất là 10 m2 và có nơi đón tiếp người bệnh;
đ. Tùy theo phạm vi hoạt động chuyên môn đăng ký, phòng chẩn trị y học cổ truyền phải đáp ứng thêm các điều kiện sau:
- Nếu có châm cứu, xoa bóp day ấn huyệt thì phải có buồng hoặc bố trí nơi kê giường châm cứu, xoa bóp day ấn huyệt với diện tích ít nhất 05 m2/giường;
- Nếu có xông hơi thuốc thì phải có buồng xông hơi. Diện tích ít nhất là 02m2 đối với một buồng xông hơi, buồng phải kín nhưng đủ ánh sáng;
- Nếu có bào chế một số dạng đóng gói sẵn thì phải được Sở Y tế tỉnh thẩm định, xem xét cho phép.
16.10.2. Thiết bị y tế:
a) Nếu thực hiện việc khám bệnh, kê đơn, bốc thuốc:
- Có tủ thuốc, các vị thuốc được đựng trong ô kéo hoặc trong chai lọ có nắp và ghi rõ tên vị thuốc ở bên ngoài;
- Có cân thuốc và phân chia các vị thuốc theo thang.
b) Nếu thực hiện việc châm, cứu, xoa bóp day ấn huyệt:
- Có giường châm, cứu, xoa bóp day ấn huyệt;
- Có đủ dụng cụ để châm, cứu, xoa bóp day ấn huyệt, đèn hồng ngoại;
- Có đủ dụng cụ và hướng dẫn xử lý vượng châm.
c) Nếu thực hiện xông hơi thuốc: có hệ thống tạo hơi thuốc;
16.10.3. Nhân sự:
a) Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của phòng chẩn trị y học cổ truyền phải là bác sỹ chuyên khoa y học cổ truyền hoặc y sỹ chuyên khoa y học cổ truyền hoặc là người có giấy chứng nhận lương y của Bộ Y tế hoặc Sở Y tế tỉnh cấp hoặc người có bài thuốc gia truyền hoặc có phương pháp chữa bệnh gia truyền có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh y học cổ truyền;
- Có thời gian khám bệnh, chữa bệnh bằng y học cổ truyền ít nhất là 54 tháng đối với bác sỹ chuyên khoa y học cổ truyền;
- Có thời gian khám bệnh, chữa bệnh bằng y học cổ truyền ít nhất là 48 tháng đối với y sỹ chuyên khoa y học cổ truyền;
- Có thời gian khám bệnh, chữa bệnh bằng y học cổ truyền ít nhất là 36 tháng đối với lương y hoặc người có bài thuốc gia truyền hoặc người có phương pháp chữa bệnh gia truyền;
b) Ngoài người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của phòng chẩn trị y học cổ truyền, các đối tượng khác làm việc trong phòng chẩn trị y học cổ truyền nếu có thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh thì phải có chứng chỉ hành nghề và chỉ được thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi công việc được phân công. Việc phân công phải phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn được ghi trong chứng chỉ hành nghề của người đó.

16.11. Căn cứ pháp lý

- Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 được QH thông qua ngày 23/11/2009
- Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27/9/2011 Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh, có hiệu lực từ ngày 15/11/2011
- Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế Hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đói với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Thông tư số 03/2013/TT-BTC ngày 08/01/2013 của Bộ trưởng Bộ Tài chính Quy định phí thẩm định kinh doanh thương mại có điều kiện; thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện hành nghề y, dược; lệ phí cấp giấy phép xuất, nhập khẩu trang thiết bị y tế, dược phẩm; cấp chứng chỉ hành nghề y; cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh.

17. Cấp Giấy phép hoạt động đối với phòng khám chuyên khoa

17.1. Trình tự thực hiện

a. Đối với người đề nghị cấp Giấy phép hoạt động đối với phòng khám chuyên khoa:
Nộp hồ sơ tại bộ phận 1 cửa - Sở Y tế Hà Nam.
b. Đối với cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:
Bước 1: Tiếp nhận hồ sơ:
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Bộ phận một cửa) kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ, nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ thì hướng dẫn người nộp bổ sung theo quy định.
- Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì viết Phiếu tiếp nhận hồ sơ giao cho người nộp.
- Thời gian tiếp nhận hồ sơ: thứ 3 và thứ 5 hàng tuần.
+ Sáng: Từ 7 giờ 30 đến 10 giờ 30
+ Chiều từ: 13 giờ 30 đến 16 giờ 30.
Bước 2: Bộ phận một cửa chuyển hồ sơ cho Thường trực đoàn thẩm định (Phòng Nghiệp vụ Y).
Bước 3: Đoàn thẩm định tổ chức thẩm định các điều kiện, lập biên bản.
Bước 4: Trình lãnh đạo Sở Y tế cấp Giấy phép hoạt động cho cơ sở đủ điều kiện.
Trường hợp không cấp thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do
Bước 5: Thư ký Đoàn thẩm định chuyển kết quả đến Bộ phận một cửa, để trả kết quả cho người đề nghị, hồ sơ lưu tại Thường trực đoàn thẩm định - Phòng Nghiệp vụ Y .
Bước 6: Sở Y tế gửi văn bản thông báo cho UBND huyện, thành phố nơi Phòng khám chuyên khoa được cấp phép hoạt động đặt trụ sở.
Thời gian trả kết quả: Thứ 3 và Thứ 5 hàng tuần.
Sáng: từ 7 giờ 30 đến 10 giờ 30
Chiều từ: 13 giờ 30 đến 16 giờ 30.

17.2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ và nhận kết quả trực tiếp tại Bộ phận một cửa, Sở Y tế Hà Nam.

17.3. Thành phần, số lượng hồ sơ

17.4. Thời hạn giải quyết: 90 ngày kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

17.5. Đối tượng thực hiện TTHC: Tổ chức, cá nhân.

17.6. Cơ quan thực hiện TTHC

a. Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Y tế Hà Nam
b. Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được uỷ quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không
c. Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Sở Y tế.

17.7. Kết quả thực hiện TTHC: Giấy phép hoạt động.

17.8. Lệ phí: 4.650.000 đ/giấy phép, trong đó:
- Phí thẩm định cấp giấy phép hoạt động: Phòng khám chuyên khoa: 4.300.000đ/lần.
- Lệ phí cấp, cấp lại giấy phép hoạt động cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: 350.000 đ/giấy phép.

17.9. Mẫu đơn, mẫu tờ khai

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

......[97]......., ngày tháng năm 20.....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: .....................................[98].........................................

....................................................................[99]..............................................................................

Địa điểm: [100] .............................................................................................................................

Điện thoại: ......................................... Email ( nếu có): ............................................................

Thời gian làm việc hằng ngày: ..................................................................................................

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc công ty xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1.	Bản sao có chứng thực quyết định thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước
2.	Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân
3.	Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài
4.	Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của nguời chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn
5.	Danh sách ghi rõ họ tên, số chứng chỉ, phạm vi hoạt động chuyên môn của từng người hành nghề đối với bệnh viện
6.	Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, bản mô tả mô hình tổ chức
7.	Hồ sơ của từng cá nhân làm việc trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (đối với những cá nhân không thuộc diện cấp chứng chỉ hành nghề)
8.	Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn quy định tại một trong các Điều 23, 24, 25, 26, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37 của Thông tư này.
9.	Đối với bệnh viện tư nhân phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện khác và phương án hoạt động ban đầu
10.	Đối với cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh trong nước và ra nước ngoài phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện, công ty dịch vụ hàng không để vận chuyển người bệnh ra nước ngoài
11	Dự kiến phạm vi hoạt động chuyên môn, danh mục kỹ thuật
12.	Điều lệ tổ chức và hoạt động đối với bệnh viện

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp giấy phép hoạt động đối với ………[101]…….….

GIÁM ĐỐC

(ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ................................................................

2. Hình thức tổ chức:..............................................................................................

3. Địa chỉ: ................................................................................................................

4. Họ và tên người chịu trách nhiệm chuyên môn:.................................................

5. Thời gian hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: (*)..............................

I. Phần kê khai về cơ sở vật chất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

1. Diện tích mặt bằng:.................m²

2. Kết cấu xây dựng nhà: cấp 1 cấp 2 cấp 3 cấp 4

3. Diện tích xây dựng:.....................m²

4. Diện tích các khoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng bệnh:

4.1 Phòng chờ khám bệnh: Chiều rộng .........m, chiều dài ..........m (diện tích: .............m²).

4.2 Phòng khám bệnh: Chiều rộng .........m, chiều dài ..........m (diện tích: .............m²).

4.3 Các phòng kỹ thuật, xét nghiệm,... (Ghi cụ thể tên):

- Phòng .......................................: Chiều rộng .........m, chiều dài ..........m (diện tích: ...........m²).

...........................................

4.4 Phòng lưu bệnh nhân (nếu có): Tổng số phòng:..........; Diện tích ............m²/phòng; Tổng số giường lưu ........... giường.

5. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng (Vẽ sơ đồ bố trí các khoa, phòng, buồng kỹ thuật)

6. Các điều kiện vệ sinh môi trường:

6.1 Xử lý nước thải:

...................................................................................................................................

6.2 Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt:

- Xử lý rác y tế: ....................................................................................................

...................................................................................................................................

- Xử lý rác sinh hoạt: .........................................................................................

...................................................................................................................................

6.3 An toàn bức xạ (nếu có):..............................................................................

...................................................................................................................................

7. Hệ thống phụ trợ:

7.1 Hệ thống, phương tiện phòng cháy chữa cháy: Có Không có

7.2 Khí y tế: Có Không có

7.3 Máy phát điện: Có Không có

7.4 Thông tin liên lạc:

- Điện thoại cố định: Số liên lạc...............................................................

- Điện thoại di động: Số liên lạc..............................................................

- Website: ....................................................................................................

- Internet

8. Cơ sở vật chất khác (nếu có):

...................................................................................................................................

II. Phần kê khai về thiết bị y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

STT	Tên thiết bị	Ký hiệu thiết bị (MODEL)	Công ty sản xuất	Nước sản xuất	Năm sản xuất	Số lượng	Tình trạng sử dụng	Giá thành	Ghi chú
1
2
3

III. Phần kê khai về nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

STT	Họ và tên người hành nghề	Phạm vi hoạt động chuyên môn	Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp	Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	Vị trí chuyên môn
1
2
3

Hà Nam, ngày...........tháng........ năm......

Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

(ký và ghi rõ họ, tên)

17.10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện

17.10.1. Cơ sở vật chất:
a) Xây dựng và thiết kế:
- Địa điểm cố định, tách biệt với nơi sinh hoạt gia đình;
- Xây dựng chắc chắn, đủ ánh sáng, có trần chống bụi, tường và nền nhà phải sử dụng các chất liệu dễ tẩy rửa làm vệ sinh;
b) Phòng khám chuyên khoa phải có buồng khám bệnh, chữa bệnh có diện tích ít nhất là 10m2 và nơi đón tiếp người bệnh, trừ phòng tư vấn khám bệnh qua điện thoại, phòng tư vấn chăm sóc sức khỏe qua các phương tiện công nghệ thông tin, viễn thông và thiết bị y tế. Riêng đối với phòng khám chuyên khoa ngoại, phòng khám chuyên khoa phẫu thuật thẩm mỹ phải có thêm buồng lưu người bệnh có diện tích ít nhất 12 m2; phòng khám phục hồi chức năng phải có thêm buồng phục hồi chức năng có diện tích ít nhất là 10 m2;
c) Ngoài ra, tùy theo phạm vi hoạt động chuyên môn đăng ký, phòng khám phải đáp ứng thêm các điều kiện sau:
- Có buồng thủ thuật với diện tích ít nhất là 10 m2 nếu có thực hiện thủ thuật, bao gồm cả kỹ thuật cấy ghép răng (implant);
- Có buồng thăm dò chức năng với diện tích ít nhất là 10 m2 nếu có thực hiện thăm dò chức năng;
- Có buồng khám phụ khoa có diện tích ít nhất là 10 m2 nếu thực hiện việc khám phụ khoa hoặc khám các bệnh lây truyền qua đường tình dục;
- Có buồng thực hiện kỹ thuật kế hoạch hóa gia đình có diện tích ít nhất là 10 m2 nếu thực hiện kỹ thuật kế hoạch hóa gia đình;
- Có buồng vận động trị liệu có diện tích ít nhất là 40 m2 nếu thực hiện vận động trị liệu;
- Phòng khám chuyên khoa răng hàm mặt nếu có từ ba ghế răng trở lên thì diện tích cho mỗi ghế răng ít nhất là 5 m2;
- Phòng khám chuyên khoa nếu sử dụng thiết bị bức xạ (bao gồm cả thiết bị X-quang chụp răng gắn liền với ghế răng) thì phải đáp ứng các quy định của pháp luật về an toàn bức xạ;
d) Bảo đảm xử lý rác thải y tế theo quy định của pháp luật; bảo đảm vô trùng đối với buồng thực hiện thủ thuật, buồng cắm Implant, buồng kế hoạch hóa gia đình;
đ) Bảo đảm có đủ điện, nước và các điều kiện khác để phục vụ chăm sóc người bệnh.
17.10.2. Thiết bị y tế:
a) Có đủ thiết bị, dụng cụ y tế phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn mà cơ sở đăng ký;
b) Có hộp thuốc chống choáng và đủ thuốc cấp cứu chuyên khoa;
c) Phòng tư vấn khám bệnh qua điện thoại, phòng tư vấn chăm sóc sức khỏe qua các phương tiện công nghệ thông tin, viễn thông và thiết bị y tế phải có đủ các phương tiện công nghệ thông tin, viễn thông, thiết bị phù hợp với hoạt động tư vấn đã đăng ký.
17.10.3. Nhân sự:
a) Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của phòng khám chuyên khoa phải là bác sỹ có chứng chỉ hành nghề phù hợp với chuyên khoa mà phòng khám đăng ký và có thời gian khám bệnh, chữa bệnh ít nhất là 54 tháng tại chuyên khoa đó;
b) Ngoài người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của phòng khám chuyên khoa, các đối tượng khác làm việc trong phòng khám chuyên khoa nếu có thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh thì phải có chứng chỉ hành nghề và chỉ được thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi công việc được phân công. Việc phân công phải phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn được ghi trong chứng chỉ hành nghề của người đó;

17.11. Căn cứ pháp lý

- Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 được QH thông qua ngày 23/11/2009
- Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27/9/2011 Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh, có hiệu lực từ ngày 15/11/2011
- Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế Hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đói với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Thông tư số 03/2013/TT-BTC ngày 08/01/2013 của Bộ trưởng Bộ Tài chính Quy định phí thẩm định kinh doanh thương mại có điều kiện; thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện hành nghề y, dược; lệ phí cấp giấy phép xuất, nhập khẩu trang thiết bị y tế, dược phẩm; cấp chứng chỉ hành nghề y; cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh.

18. Cấp Giấy phép hoạt động đối với phòng khám đa khoa

18.1. Trình tự thực hiện

18.2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ và nhận kết quả trực tiếp tại Bộ phận một cửa, Sở Y tế Hà Nam.

18.3. Thành phần, số lượng hồ sơ

18.4. Thời hạn giải quyết: 90 ngày kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

18.5. Đối tượng thực hiện TTHC: Tổ chức.

18.6. Cơ quan thực hiện TTHC

18.7. Kết quả thực hiện TTHC: Giấy phép hoạt động.

18.8. Lệ phí: 6.050.000 đ/giấy phép, trong đó:
- Phí thẩm định cấp giấy phép hoạt động: Phòng khám đa khoa: 5.700.000đ/lần.
- Lệ phí cấp, cấp lại giấy phép hoạt động cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: 350.000 đ/giấy

18.9. Mẫu đơn, mẫu tờ khai

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

......[102]......., ngày tháng năm 20.....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: .....................................[103].........................................

....................................................................[104]............................................................................

Địa điểm: [105] .............................................................................................................................

Điện thoại: ......................................... Email ( nếu có): ............................................................

Thời gian làm việc hằng ngày: ..................................................................................................

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc công ty xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1.	Bản sao có chứng thực quyết định thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước
2.	Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân
3.	Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài
4.	Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của nguời chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn
5.	Danh sách ghi rõ họ tên, số chứng chỉ, phạm vi hoạt động chuyên môn của từng người hành nghề đối với bệnh viện
6.	Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, bản mô tả mô hình tổ chức
7.	Hồ sơ của từng cá nhân làm việc trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (đối với những cá nhân không thuộc diện cấp chứng chỉ hành nghề)
8.	Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn quy định tại một trong các Điều 23, 24, 25, 26, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37 của Thông tư này.
9.	Đối với bệnh viện tư nhân phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện khác và phương án hoạt động ban đầu
10.	Đối với cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh trong nước và ra nước ngoài phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện, công ty dịch vụ hàng không để vận chuyển người bệnh ra nước ngoài
11	Dự kiến phạm vi hoạt động chuyên môn, danh mục kỹ thuật
12.	Điều lệ tổ chức và hoạt động đối với bệnh viện

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp giấy phép hoạt động đối với ………[106]…….….

GIÁM ĐỐC

(ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ................................................................

2. Hình thức tổ chức:..............................................................................................

3. Địa chỉ: ................................................................................................................

4. Họ và tên người chịu trách nhiệm chuyên môn:.................................................

5. Thời gian hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: (*)..............................

I. Phần kê khai về cơ sở vật chất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

1. Diện tích mặt bằng:.................m²

2. Kết cấu xây dựng nhà: cấp 1 cấp 2 cấp 3 cấp 4

3. Diện tích xây dựng:.....................m²

4. Diện tích các khoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng bệnh:

4.1 Phòng chờ khám bệnh: Chiều rộng .........m, chiều dài ..........m (diện tích: .............m²).

4.2 Phòng khám bệnh: Chiều rộng .........m, chiều dài ..........m (diện tích: .............m²).

4.3 Các phòng kỹ thuật, xét nghiệm,... (Ghi cụ thể tên):

- Phòng .......................................: Chiều rộng .........m, chiều dài ..........m (diện tích: ...........m²).

...........................................

4.4 Phòng lưu bệnh nhân (nếu có): Tổng số phòng:..........; Diện tích ............m²/phòng; Tổng số giường lưu ........... giường.

5. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng (Vẽ sơ đồ bố trí các khoa, phòng, buồng kỹ thuật)

6. Các điều kiện vệ sinh môi trường:

6.1 Xử lý nước thải:

...................................................................................................................................

6.2 Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt:

- Xử lý rác y tế: ....................................................................................................

...................................................................................................................................

- Xử lý rác sinh hoạt: .........................................................................................

...................................................................................................................................

6.3 An toàn bức xạ (nếu có):..............................................................................

...................................................................................................................................

7. Hệ thống phụ trợ:

7.1 Hệ thống, phương tiện phòng cháy chữa cháy: Có Không có

7.2 Khí y tế: Có Không có

7.3 Máy phát điện: Có Không có

7.4 Thông tin liên lạc:

- Điện thoại cố định: Số liên lạc...............................................................

- Điện thoại di động: Số liên lạc..............................................................

- Website: ....................................................................................................

- Internet

8. Cơ sở vật chất khác (nếu có):

...................................................................................................................................

II. Phần kê khai về thiết bị y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

STT	Tên thiết bị	Ký hiệu thiết bị (MODEL)	Công ty sản xuất	Nước sản xuất	Năm sản xuất	Số lượng	Tình trạng sử dụng	Giá thành	Ghi chú
1
2
3

III. Phần kê khai về nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

STT	Họ và tên người hành nghề	Phạm vi hoạt động chuyên môn	Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp	Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	Vị trí chuyên môn
1
2
3

Hà Nam, ngày...........tháng........ năm......

Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

(ký và ghi rõ họ, tên)

18.10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện

18.10.1. Quy mô phòng khám đa khoa:
Phòng khám đa khoa phải đáp ứng ít nhất các điều kiện sau:
a) Có ít nhất 02 trong 04 chuyên khoa nội, ngoại, sản, nhi;
b) Phòng cấp cứu;
c) Buồng tiểu phẫu;
d) Phòng lưu người bệnh;
đ) Cận lâm sàng: Có hai bộ phận xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh;
18.10.2. Cơ sở vật chất:
a) Có nơi tiếp đón, phòng cấp cứu, phòng lưu người bệnh, phòng khám chuyên khoa và buồng tiểu phẫu. Các phòng khám trong phòng khám đa khoa phải đáp ứng các yêu cầu ít nhất về diện tích như sau:
- Phòng cấp cứu có diện tích ít nhất 12m2;
- Phòng lưu người bệnh có diện tích ít nhất 15m2; có ít nhất từ 02 giường lưu trở lên, nếu có từ 03 giường lưu trở lên thì diện tích mỗi giường ít nhất là 05m2;
- Các phòng khám chuyên khoa và buồng tiểu phẫu có diện tích ít nhất 10m2.
Riêng đối với phòng khám đa khoa khu vực của Nhà nước phải bảo đảm tiêu chuẩn thiết kế quy định tại Quyết định số 1327/2002/QĐ - BYT ngày 18 tháng 4 năm 2002 của Bộ trưởng Bộ Y tế (phụ lục);
b) Bảo đảm các điều kiện về an toàn bức xạ, quản lý chất thải y tế, phòng cháy chữa cháy theo quy định của pháp luật;
c) Bảo đảm có đủ điện, nước và các điều kiện khác để phục vụ chăm sóc người bệnh.
18.10.3. Thiết bị y tế:
Có đủ thiết bị, dụng cụ y tế phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn mà phòng khám đa khoa đăng ký.
18.10.4. Tổ chức nhân sự:
a) Số lượng bác sỹ làm việc toàn thời gian (cơ hữu) phải đạt tỷ lệ ít nhất là 50% trên tổng số bác sỹ của phòng khám đa khoa;
b) Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của phòng khám đa khoa phải đáp ứng các điều kiện sau:
- Là bác sỹ có chứng chỉ hành nghề phù hợp với ít nhất một trong các chuyên khoa mà phòng khám đa khoa đăng ký;
- Có thời gian khám bệnh, chữa bệnh ít nhất là 54 tháng. Việc phân công, bổ nhiệm người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của phòng khám đa khoa phải được thể hiện bằng văn bản;
- Là người làm việc toàn thời gian tại phòng khám đa khoa;
c) Ngoài người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của phòng khám đa khoa, các đối tượng khác làm việc trong phòng khám đa khoa nếu có thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh thì phải có chứng chỉ hành nghề và chỉ được thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi công việc được phân công. Việc phân công phải phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn được ghi trong chứng chỉ hành nghề của người đó.

18.11. Căn cứ pháp lý

- Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 được QH thông qua ngày 23/11/2009
- Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27/9/2011 Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh, có hiệu lực từ ngày 15/11/2011
- Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế Hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đói với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Thông tư số 03/2013/TT-BTC ngày 08/01/2013 của Bộ trưởng Bộ Tài chính Quy định phí thẩm định kinh doanh thương mại có điều kiện; thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện hành nghề y, dược; lệ phí cấp giấy phép xuất, nhập khẩu trang thiết bị y tế, dược phẩm; cấp chứng chỉ hành nghề y; cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh.
- Quyết định số 1327/2002/QĐ - BYT ngày 18 tháng 4 năm 2002 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành tiêu chuẩn thiết kế phòng khám đa khoa khu vực tiêu chuẩn ngành.

19. Cấp Giấy phép hoạt động đối với Phòng xét nghiệm

19.1. Trình tự thực hiện

a. Đối với người đề nghị cấp Giấy phép hoạt động đối với Phòng xét nghiệm:
Nộp hồ sơ tại bộ phận 1 cửa - Sở Y tế Hà Nam.
b. Đối với cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:
Bước 1: Tiếp nhận hồ sơ:
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Bộ phận một cửa) kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ, nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ thì hướng dẫn người nộp bổ sung theo quy định.
- Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì viết Phiếu tiếp nhận hồ sơ giao cho người nộp.
- Thời gian tiếp nhận hồ sơ: thứ 3 và thứ 5 hàng tuần.
+ Sáng: Từ 7 giờ 30 đến 10 giờ 30
+ Chiều từ: 13 giờ 30 đến 16 giờ 30.
Bước 2: Bộ phận một cửa chuyển hồ sơ cho Thường trực đoàn thẩm định (Phòng Nghiệp vụ Y).
Bước 3: Đoàn thẩm định tổ chức thẩm định các điều kiện, lập biên bản.
Bước 4: Trình lãnh đạo Sở Y tế cấp Giấy phép hoạt động cho cơ sở đủ điều kiện.
Trường hợp không cấp thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do
Bước 5: Thư ký Đoàn thẩm định chuyển kết quả đến Bộ phận một cửa, để trả kết quả cho người đề nghị, hồ sơ lưu tại Thường trực đoàn thẩm định - Phòng Nghiệp vụ Y .
Bước 6: Sở Y tế gửi văn bản thông báo cho UBND huyện, thành phố nơi Phòng xét nghiệm được cấp phép hoạt động đặt trụ sở.
Thời gian trả kết quả: Thứ 3 và Thứ 5 hàng tuần.
Sáng: từ 7 giờ 30 đến 10 giờ 30
Chiều từ: 13 giờ 30 đến 16 giờ 30.

19.2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ và nhận kết quả trực tiếp tại Bộ phận một cửa, Sở Y tế Hà Nam.

19.3. Thành phần, số lượng hồ sơ

19.4. Thời hạn giải quyết: 90 ngày kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

19.5. Đối tượng thực hiện TTHC: Tổ chức, cá nhân.

19.6. Cơ quan thực hiện TTHC

19.7. Kết quả thực hiện TTHC: Giấy phép hoạt động.

19.8. Lệ phí: 4.650.000 đ/giấy phép, trong đó:
- Phí thẩm định cấp giấy phép hoạt động: Phòng xét nghiệm: 4.300.000đ/lần.
- Lệ phí cấp, cấp lại giấy phép hoạt động cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: 350.000 đ/giấy phép.

19.9. Mẫu đơn, mẫu tờ khai

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

......[107]......., ngày tháng năm 20.....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: .....................................[108].........................................

....................................................................[109]............................................................................

Địa điểm: [110] .............................................................................................................................

Điện thoại: ......................................... Email ( nếu có): ............................................................

Thời gian làm việc hằng ngày: ..................................................................................................

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc công ty xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1.	Bản sao có chứng thực quyết định thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước
2.	Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân
3.	Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài
4.	Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của nguời chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn
5.	Danh sách ghi rõ họ tên, số chứng chỉ, phạm vi hoạt động chuyên môn của từng người hành nghề đối với bệnh viện
6.	Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, bản mô tả mô hình tổ chức
7.	Hồ sơ của từng cá nhân làm việc trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (đối với những cá nhân không thuộc diện cấp chứng chỉ hành nghề)
8.	Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn quy định tại một trong các Điều 23, 24, 25, 26, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37 của Thông tư này.
9.	Đối với bệnh viện tư nhân phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện khác và phương án hoạt động ban đầu
10.	Đối với cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh trong nước và ra nước ngoài phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện, công ty dịch vụ hàng không để vận chuyển người bệnh ra nước ngoài
11	Dự kiến phạm vi hoạt động chuyên môn, danh mục kỹ thuật
12.	Điều lệ tổ chức và hoạt động đối với bệnh viện

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp giấy phép hoạt động đối với ………[111]…….….

GIÁM ĐỐC

(ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ................................................................

2. Hình thức tổ chức:..............................................................................................

3. Địa chỉ: ................................................................................................................

4. Họ và tên người chịu trách nhiệm chuyên môn:.................................................

5. Thời gian hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: (*)..............................

I. Phần kê khai về cơ sở vật chất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

1. Diện tích mặt bằng:.................m²

2. Kết cấu xây dựng nhà: cấp 1 cấp 2 cấp 3 cấp 4

3. Diện tích xây dựng:.....................m²

4. Diện tích các khoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng bệnh:

4.1 Phòng chờ khám bệnh: Chiều rộng .........m, chiều dài ..........m (diện tích: .............m²).

4.2 Phòng khám bệnh: Chiều rộng .........m, chiều dài ..........m (diện tích: .............m²).

4.3 Các phòng kỹ thuật, xét nghiệm,... (Ghi cụ thể tên):

- Phòng .......................................: Chiều rộng .........m, chiều dài ..........m (diện tích: ...........m²).

...........................................

4.4 Phòng lưu bệnh nhân (nếu có): Tổng số phòng:..........; Diện tích ............m²/phòng; Tổng số giường lưu ........... giường.

5. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng (Vẽ sơ đồ bố trí các khoa, phòng, buồng kỹ thuật)

6. Các điều kiện vệ sinh môi trường:

6.1 Xử lý nước thải:

...................................................................................................................................

6.2 Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt:

- Xử lý rác y tế: ....................................................................................................

...................................................................................................................................

- Xử lý rác sinh hoạt: .........................................................................................

...................................................................................................................................

6.3 An toàn bức xạ (nếu có):..............................................................................

...................................................................................................................................

7. Hệ thống phụ trợ:

7.1 Hệ thống, phương tiện phòng cháy chữa cháy: Có Không có

7.2 Khí y tế: Có Không có

7.3 Máy phát điện: Có Không có

7.4 Thông tin liên lạc:

- Điện thoại cố định: Số liên lạc...............................................................

- Điện thoại di động: Số liên lạc..............................................................

- Website: ....................................................................................................

- Internet

8. Cơ sở vật chất khác (nếu có):

...................................................................................................................................

II. Phần kê khai về thiết bị y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

STT	Tên thiết bị	Ký hiệu thiết bị (MODEL)	Công ty sản xuất	Nước sản xuất	Năm sản xuất	Số lượng	Tình trạng sử dụng	Giá thành	Ghi chú
1
2
3

III. Phần kê khai về nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

STT	Họ và tên người hành nghề	Phạm vi hoạt động chuyên môn	Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp	Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	Vị trí chuyên môn
1
2
3

Hà Nam, ngày...........tháng........ năm......

Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

(ký và ghi rõ họ, tên)

19.10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện

19.10.1. Cơ sở vật chất:
a) Xây dựng và thiết kế:
- Địa điểm cố định, tách biệt với nơi sinh hoạt gia đình;
- Phòng xét nghiệm phải đáp ứng các yêu cầu về giải pháp thiết kế kiến trúc và giải pháp kỹ thuật theo quy định tại mục 6, 7 của Quyết định số 35/2005/QĐ - BYT ngày 31 tháng 10 năm 2005 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Tiêu chuẩn thiết kế khoa xét nghiệm bệnh viện đa khoa - Tiêu chuẩn ngành (phụ lục);
b) Đối với phòng xét nghiệm có thực hiện xét nghiệm vi sinh vật có nguy cơ gây bệnh truyền nhiễm cho người thì ngoài các quy định trên còn phải đáp ứng quy định tại Nghị định số 92/2010/NĐ - CP ngày 30 tháng 8 năm 2010 của Chính phủ về bảo đảm an toàn sinh học tại phòng xét nghiệm (phụ lục);
c) Bảo đảm xử lý rác thải y tế theo quy định của pháp luật;
d) Bảo đảm có đủ điện, nước và các điều kiện khác để phục vụ chăm sóc người bệnh.
19.10.2. Thiết bị y tế:
Có đủ thiết bị xét nghiệm, dụng cụ y tế để thực hiện được ít nhất 01 trong 06 loại xét nghiệm vi sinh, hóa sinh, huyết học, miễn dịch, giải phẫu bệnh, di truyền y học.
19.10.3. Nhân sự:
a) Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của phòng xét nghiệm phải đáp ứng các điều kiện như sau:
- Là bác sỹ hoặc cử nhân sinh học hoặc cử nhân hóa học hoặc dược sỹ đại học hoặc kỹ thuật viên xét nghiệm (tốt nghiệp đại học) có chứng chỉ hành nghề.
- Có thời gian làm việc xét nghiệm ít nhất là 54 tháng kể cả thời gian học sau đại học về chuyên khoa xét nghiệm kể từ ngày bắt đầu thực hiện công việc xét nghiệm (xác định từ thời điểm ký kết hợp đồng lao động hoặc có quyết định tuyển dụng) đến ngày được phân công, bổ nhiệm làm người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của phòng xét nghiệm;
b) Ngoài người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của phòng xét nghiệm, các đối tượng khác làm việc trong phòng xét nghiệm nếu có thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh thì phải có chứng chỉ hành nghề và chỉ được thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi công việc được phân công. Việc phân công phải phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn được ghi trong chứng chỉ hành nghề của người đó.

19.11. Căn cứ pháp lý

- Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 được QH thông qua ngày 23/11/2009
- Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27/9/2011 Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh, có hiệu lực từ ngày 15/11/2011
- Nghị định số 92/2010/NĐ - CP ngày 30 tháng 8 năm 2010 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành Luật phòng, chống bệnh truyền nhiễm về bảo đảm an toàn sinh học tại phòng xét nghiệm
- Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế Hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đói với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Quyết định số 35/2005/QĐ - BYT ngày 31 tháng 10 năm 2005 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Tiêu chuẩn thiết kế khoa xét nghiệm bệnh viện đa khoa - Tiêu chuẩn ngành
- Thông tư số 03/2013/TT-BTC ngày 08/01/2013 của Bộ trưởng Bộ Tài chính Quy định phí thẩm định kinh doanh thương mại có điều kiện; thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện hành nghề y, dược; lệ phí cấp giấy phép xuất, nhập khẩu trang thiết bị y tế, dược phẩm; cấp chứng chỉ hành nghề y; cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh.

20. Cấp Giấy phép hoạt động đối với Trạm xá, trạm Y tế cấp xã

20.1. Trình tự thực hiện

a. Đối với người đề nghị cấp Giấy phép hoạt động đối với Trạm xá, trạm Y tế cấp xã.
Nộp hồ sơ tại bộ phận 1 cửa - Sở Y tế Hà Nam.
b. Đối với cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:
Bước 1: Tiếp nhận hồ sơ:
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Bộ phận một cửa) kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ, nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ thì hướng dẫn người nộp bổ sung theo quy định.
- Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì viết Phiếu tiếp nhận hồ sơ giao cho người nộp.
- Thời gian tiếp nhận hồ sơ: thứ 3 và thứ 5 hàng tuần.
+ Sáng: Từ 7 giờ 30 đến 10 giờ 30
+ Chiều từ: 13 giờ 30 đến 16 giờ 30.
Bước 2: Bộ phận một cửa chuyển hồ sơ cho Thường trực đoàn thẩm định (Phòng Nghiệp vụ Y).
Bước 3: Đoàn thẩm định tổ chức thẩm định các điều kiện, lập biên bản.
Bước 4: Trình lãnh đạo Sở Y tế cấp Giấy phép hoạt động cho cơ sở đủ điều kiện.
Trường hợp không cấp thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do
Bước 5: Thư ký Đoàn thẩm định chuyển kết quả đến Bộ phận một cửa, để trả kết quả cho người đề nghị, hồ sơ lưu tại Thường trực đoàn thẩm định - Phòng Nghiệp vụ Y .
Bước 6: Sở Y tế gửi văn bản thông báo cho UBND huyện, thành phố nơi Trạm xá, trạm Y tế cấp xã được cấp phép hoạt động đặt trụ sở.
Thời gian trả kết quả: Thứ 3 và Thứ 5 hàng tuần.
Sáng: từ 7 giờ 30 đến 10 giờ 30
Chiều từ: 13 giờ 30 đến 16 giờ 30.

20.2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ và nhận kết quả trực tiếp tại Bộ phận một cửa, Sở Y tế Hà Nam.

20.3. Thành phần, số lượng hồ sơ

20.4. Thời hạn giải quyết: 90 ngày kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

20.5. Đối tượng thực hiện TTHC: Tổ chức, cá nhân.

20.6. Cơ quan thực hiện TTHC

20.7. Kết quả thực hiện TTHC: Giấy phép hoạt động.

20.8. Phí, lệ phí: 3.450.000 đ/giấy phép, trong đó:
- Phí thẩm định cấp giấy phép hoạt động Trạm Y tế cấp xã và tương đương: 3.100.000đ/lần.
- Lệ phí cấp, cấp lại giấy phép hoạt động cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: 350.000 đ/giấy phép.

20.9. Mẫu đơn, mẫu tờ khai

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

......[112]......., ngày tháng năm 20.....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: .....................................[113].........................................

....................................................................[114]............................................................................

Địa điểm: [115] .............................................................................................................................

Điện thoại: ......................................... Email ( nếu có): ............................................................

Thời gian làm việc hằng ngày: ..................................................................................................

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc công ty xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1.	Bản sao có chứng thực quyết định thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước
2.	Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân
3.	Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài
4.	Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của nguời chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn
5.	Danh sách ghi rõ họ tên, số chứng chỉ, phạm vi hoạt động chuyên môn của từng người hành nghề đối với bệnh viện
6.	Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, bản mô tả mô hình tổ chức
7.	Hồ sơ của từng cá nhân làm việc trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (đối với những cá nhân không thuộc diện cấp chứng chỉ hành nghề)
8.	Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn quy định tại một trong các Điều 23, 24, 25, 26, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37 của Thông tư này.
9.	Đối với bệnh viện tư nhân phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện khác và phương án hoạt động ban đầu
10.	Đối với cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh trong nước và ra nước ngoài phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện, công ty dịch vụ hàng không để vận chuyển người bệnh ra nước ngoài
11	Dự kiến phạm vi hoạt động chuyên môn, danh mục kỹ thuật
12.	Điều lệ tổ chức và hoạt động đối với bệnh viện

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp giấy phép hoạt động đối với ………[116]…….….

GIÁM ĐỐC

(ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ................................................................

2. Hình thức tổ chức:..............................................................................................

3. Địa chỉ: ................................................................................................................

4. Họ và tên người chịu trách nhiệm chuyên môn:.................................................

5. Thời gian hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: (*)..............................

I. Phần kê khai về cơ sở vật chất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

1. Diện tích mặt bằng:.................m²

2. Kết cấu xây dựng nhà: cấp 1 cấp 2 cấp 3 cấp 4

3. Diện tích xây dựng:.....................m²

4. Diện tích các khoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng bệnh:

4.1 Phòng chờ khám bệnh: Chiều rộng .........m, chiều dài ..........m (diện tích: .............m²).

4.2 Phòng khám bệnh: Chiều rộng .........m, chiều dài ..........m (diện tích: .............m²).

4.3 Các phòng kỹ thuật, xét nghiệm,... (Ghi cụ thể tên):

- Phòng .......................................: Chiều rộng .........m, chiều dài ..........m (diện tích: ...........m²).

...........................................

4.4 Phòng lưu bệnh nhân (nếu có): Tổng số phòng:..........; Diện tích ............m²/phòng; Tổng số giường lưu ........... giường.

5. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng (Vẽ sơ đồ bố trí các khoa, phòng, buồng kỹ thuật)

6. Các điều kiện vệ sinh môi trường:

6.1 Xử lý nước thải:

...................................................................................................................................

6.2 Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt:

- Xử lý rác y tế: ....................................................................................................

...................................................................................................................................

- Xử lý rác sinh hoạt: .........................................................................................

...................................................................................................................................

6.3 An toàn bức xạ (nếu có):..............................................................................

...................................................................................................................................

7. Hệ thống phụ trợ:

7.1 Hệ thống, phương tiện phòng cháy chữa cháy: Có Không có

7.2 Khí y tế: Có Không có

7.3 Máy phát điện: Có Không có

7.4 Thông tin liên lạc:

- Điện thoại cố định: Số liên lạc...............................................................

- Điện thoại di động: Số liên lạc..............................................................

- Website: ....................................................................................................

- Internet

8. Cơ sở vật chất khác (nếu có):

...................................................................................................................................

II. Phần kê khai về thiết bị y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

STT	Tên thiết bị	Ký hiệu thiết bị (MODEL)	Công ty sản xuất	Nước sản xuất	Năm sản xuất	Số lượng	Tình trạng sử dụng	Giá thành	Ghi chú
1
2
3

III. Phần kê khai về nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

STT	Họ và tên người hành nghề	Phạm vi hoạt động chuyên môn	Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp	Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	Vị trí chuyên môn
1
2
3

Hà Nam, ngày...........tháng........ năm......

Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

(ký và ghi rõ họ, tên)

20.10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện

20.10.1. Cơ sở vật chất:
a) Bảo đảm thiết kế theo quy định tại Quyết định số 2271/2002/QĐ - BYT ngày 17 tháng 6 năm 2002 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Tiêu chuẩn thiết kế Trạm y tế cơ sở - Tiêu chuẩn ngành (phụ lục).
b) Bảo đảm các điều kiện về quản lý chất thải y tế, phòng cháy chữa cháy theo quy định của pháp luật;
c) Bảo đảm có đủ điện, nước và các điều kiện khác để phục vụ chăm sóc người bệnh.
20.10.2. Thiết bị y tế:
Có đủ thiết bị, dụng cụ y tế phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn được Giám đốc Sở Y tế tỉnh phê duyệt.
20.10.3. Tổ chức, nhân sự:
Số lượng người hành nghề thuộc trạm y tế cấp xã phải đáp ứng điều kiện quy định tại Mục IV của Thông tư liên tịch số 08/2007/TTLT - BYT - BNV ngày 05 tháng 6 năm 2007 của liên bộ: Bộ Y tế - Bộ Nội vụ hướng dẫn định mức biên chế sự nghiệp trong các cơ sở y tế nhà nước (phụ lục).

20.11. Căn cứ pháp lý

- Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 được QH thông qua ngày 23/11/2009
- Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27/9/2011 Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh, có hiệu lực từ ngày 15/11/2011
- Thông tư liên tịch số 08/2007/TTLT - BYT - BNV ngày 05 tháng 6 năm 2007 của liên bộ: Bộ Y tế - Bộ Nội vụ hướng dẫn định mức biên chế sự nghiệp trong các cơ sở y tế nhà nước.
- Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế Hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đói với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Thông tư số 03/2013/TT-BTC ngày 08/01/2013 của Bộ trưởng Bộ Tài chính Quy định phí thẩm định kinh doanh thương mại có điều kiện; thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện hành nghề y, dược; lệ phí cấp giấy phép xuất, nhập khẩu trang thiết bị y tế, dược phẩm; cấp chứng chỉ hành nghề y; cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh.
- Quyết định số 2271/2002/QĐ - BYT ngày 17 tháng 6 năm 2002 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Tiêu chuẩn thiết kế Trạm y tế cơ sở - Tiêu chuẩn ngành.

21. Cấp lại Chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (Trong trường hợp bị thu hồi do người hành nghề không hành nghề trong thời hạn 02 năm liên tục; Người hành nghề được xác định có sai sót chuyên môn kỹ thuật gây hậu quả nghiêm trọng đến sức khỏe, tính mạng người bệnh; Người hành nghề không cập nhật kiến thức y khoa liên tục trong thời gian 02 năm liên tiếp; Người hành nghề không đủ sức khỏe để hành nghề; do bị cấm hành nghề, cấm làm công việc liên quan đến chuyên môn y, dược theo bản án, quyết định của Tòa án; bị truy cứu trách nhiệm hình sự; chấp hành bản án hình sự, quyết định hình sự của tòa án hoặc quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở giáo dục, cơ sở chữa bệnh; đang trong thời gian bị kỷ luật từ hình thức cảnh cáo trở lên có liên quan đến chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh; mất hoặc hạn chế năng lực hành vi dân sự)

21.1. Trình tự thực hiện

a. Đối với người đề nghị cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh:
Nộp hồ sơ tại bộ phận 1 cửa - Sở Y tế Hà Nam.
b. Đối với cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:
Bước 1: Tiếp nhận hồ sơ:
- Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Bộ phận một cửa) kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ, nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ thì hướng dẫn người nộp theo quy định.
- Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì viết Phiếu tiếp nhận hồ sơ giao cho người nộp.
- Thời gian tiếp nhận hồ sơ: thứ 3 và thứ 5 hàng tuần.
+ Sáng: Từ 7 giờ 30 đến 10 giờ 30
+ Chiều từ: 13 giờ 30 đến 16 giờ 30.
Bước 2: Bộ phận một cửa chuyển hồ sơ cho Phòng Nghiệp vụ Y (Bộ phận thường trực của Tổ thư ký xét cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh).
Bước 3: Tổ thư ký thẩm định hồ sơ.
- Nếu đủ điều kiện: trình lãnh đạo Sở Y tế cấp lại chứng chỉ cho người đề nghị.
- Nếu không đủ điều kiện: Trả lời bằng văn bản trả lời và nêu rõ lý do cho người đề nghị.
(Trường hợp cần thiết thì xin ý kiến của Hội đồng tư vấn)
Bước 4: Tổ thư ký chuyển kết quả đến Bộ phận một cửa, để trả kết quả cho người đề nghị, hồ sơ lưu tại Tổ thư ký - Phòng Nghiệp vụ Y .
Thời gian trả kết quả: Thứ 3 và Thứ 5 hàng tuần.
Sáng: từ 7 giờ 30 đến 10 giờ 30
Chiều từ: 13 giờ 30 đến 16 giờ 30.

21.2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ và nhận kết quả trực tiếp tại Bộ phận một cửa, Sở Y tế Hà Nam.

21.3. Thành phần, số lượng hồ sơ

a. Thành phần hồ sơ, bao gồm:
- Đơn đề nghị cấp lại chứng chỉ hành nghề (theo mẫu).
- Bản sao có chứng thực văn bằng.
- Văn bản xác nhận quá trình thực hành (theo mẫu).
- Giấy chứng nhận đủ sức khoẻ để hành nghề do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có đủ điều kiện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế cấp.
- Sơ yếu lý lịch có xác nhận của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi cư trú hoặc xác nhận của thủ trưởng đơn vị nơi công tác.
- Phiếu lý lịch tư pháp
- 02 ảnh 4 x 6 cm nền trắng được chụp trong thời gian không quá 6 tháng.
b. Số lượng hồ sơ: 01 (bộ)

21.4. Thời hạn giải quyết: 30 ngày kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

21.5. Đối tượng thực hiện TTHC: Cá nhân.

21.6. Cơ quan thực hiện TTHC

21.7. Kết quả thực hiện TTHC: Chứng chỉ hành nghề.

21.8. Lệ phí: 550.000đ/chứng chỉ, trong đó:
- Phí thẩm định cấp lại chứng chỉ hành nghề khám chữa bệnh đối với người bị thu hồi theo quy định tại khoản 1 Điều 29 Luật khám bệnh, chữa bệnh: 360.000 đ/chứng chỉ.
- Lệ phí cấp chứng chỉ hành nghề khám chữa bệnh: 190.000đ/chứng chỉ.

21.9. Mẫu đơn, mẫu tờ khai

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Hà Nam, ngày tháng năm 201

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: Sở Y tế tỉnh Hà Nam

Họ tên: ...............................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh::......................................................................................

Chỗ ở hiện nay :..................................................................................................

............................................................................................................................

Giấy CMND số :………………cấp ngày…………..Nơi cấp:.............................

Điện thoại :…………………..Email (nếu có):.....................................................

Văn bằng chuyên môn:.......................................................................................

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1.	Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn
2.	Văn bản xác nhận quá trình thực hành
3.	Phiếu lý lịch tư pháp (được thực hiện khi Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn triển khai thực hiện Luật lý lịch tư pháp)
4.	Sơ yếu lý lịch
5.	Giấy chứng nhận sức khỏe
6.	Hai ảnh 04cm x 06cm (nền trắng)

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.

NGƯỜI LÀM ĐƠN

(ký và ghi rõ họ, tên)

HƯỚNG DẪN
*Áp dụng:*
Cấp mới Thời gian thực hành để được cấp Chứng chỉ hành nghề: Xin vui lòng xem tại Mục 4. Xác nhận quá trình thực hành của Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011.
*Cách ghi:*
Chỗ ở hiện nay: Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú Họ tên: yêu cầu viết hoa. Ví dụ: NGUYỄN VĂN A · Điện thoại : Ghi đầy đủ số điện thoại bàn hoặc di động · Email (nếu có): nên cung cấp email để Sở Y tế có thông tin mới sẽ cập nhật cho quý khách. Văn bằng chuyên môn : Ghi phù hợp 1 trong các văn bằng sau: 1. Bác sỹ, y sỹ 2. Điều dưỡng viên 3. Hộ sinh viên. 4. Kỹ thuật viên 5. Lương y 6. Người có bài thuốc gia truyền hoặc có phương pháp chữa bệnh gia truyền
*Các giấy tờ kèm theo:*
2. Văn bản xác nhận quá trình thực hành: do cơ sở khám chữa bệnh xác nhận nhưng phải đầy đủ thông tin theo Phụ lục 10 của Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 cụ thể có các nội dung như sau: 3. Phiếu lý lịch tư pháp: chưa thực hiện (không cần nộp) 4. Sơ yếu lý lịch: - Xác nhận của UBND xã/ phường nếu là người về hưu hoặc người nghỉ việc. - Xác nhận của Thủ trưởng đơn vị nơi đang công tác. - Sơ yếu ly lịch phải rõ ràng, liên tục về thời gian và không được tẩy xóa. - Mẫu: được cung cấp tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ (Bộ phận “một cửa” Văn phòng Sở Y tế); 5. Ảnh: phải đúng kích thước 4x6 cm, trên nền trắng, chụp trong thời gian 6 tháng .

............[117]...........

............[118]............

Số: /GXNTH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

…[119]…, ngày tháng năm 20….

GIẤY XÁC NHẬN QUÁ TRÌNH THỰC HÀNH (*)

.......................[120]........................ xác nhận:

Ông/bà: .....................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: .............................................................................

Chỗ ở hiện nay: [121] ....................................................................................

Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: ……..…Ngày cấp: ………… Nơi cấp:

Văn bằng chuyên môn: [122] ..................... Năm tốt nghiệp: .......................

đã thực hành tại..........................[123]..................... và đạt kết quả như sau:

1. Thời gian thực hành: [124] ........................................................................

2. Năng lực chuyên môn: [125] ....................................................................

3. Đạo đức nghề nghiệp: [126] ......................................................................

THỦ TRƯỞNG CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH (**)

(ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

21.10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện

21.11. Căn cứ pháp lý

22. Cấp lại Chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (trong trường hợp bị mất; hư hỏng hoặc bị thu hồi do Chứng chỉ hành nghề được cấp không đúng thẩm quyền; Chứng chỉ hành nghề có nội dung trái pháp luật)

22.1. Trình tự thực hiện

22.2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ và nhận kết quả trực tiếp tại Bộ phận một cửa, Sở Y tế Hà Nam.

22.3. Thành phần, số lượng hồ sơ

a. Thành phần hồ sơ, bao gồm:
- Đơn đề nghị cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (theo mẫu).
- 02 ảnh 4 x 6 cm nền trắng được chụp trong thời gian không quá 6 tháng.
b. Số lượng hồ sơ: 01 (bộ)

22.4. Thời hạn giải quyết: 30 ngày kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

22.5. Đối tượng thực hiện TTHC: Cá nhân.

22.6. Cơ quan thực hiện TTHC

22.7. Kết quả thực hiện TTHC: Chứng chỉ hành nghề.

22.8. Lệ phí: Phí thẩm định cấp lại chứng chỉ hành nghề khám chữa bệnh đối với người bị mất, hư hỏng và thu hồi theo quy định tại điểm a,b khoản 1 Điều 29 Luật khám bệnh, chữa bệnh: 150.000 đ/chứng chỉ

22.9. Mẫu đơn, mẫu tờ khai

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Hà Nam, ngày tháng năm 201

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: Sở Y tế tỉnh Hà Nam

Họ tên: ...............................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh::......................................................................................

Chỗ ở hiện nay :..................................................................................................

............................................................................................................................

Giấy CMND số :………………cấp ngày…………..Nơi cấp:.............................

Điện thoại :…………………..Email (nếu có):.....................................................

Văn bằng chuyên môn:.......................................................................................

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1.	Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn
2.	Văn bản xác nhận quá trình thực hành
3.	Phiếu lý lịch tư pháp (được thực hiện khi Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn triển khai thực hiện Luật lý lịch tư pháp)
4.	Sơ yếu lý lịch
5.	Giấy chứng nhận sức khỏe
6.	Hai ảnh 04cm x 06cm (nền trắng)

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.

NGƯỜI LÀM ĐƠN

(ký và ghi rõ họ, tên)

HƯỚNG DẪN
*Áp dụng:*
Cấp mới Thời gian thực hành để được cấp Chứng chỉ hành nghề: Xin vui lòng xem tại Mục 4. Xác nhận quá trình thực hành của Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011.
*Cách ghi:*
Chỗ ở hiện nay: Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú Họ tên: yêu cầu viết hoa. Ví dụ: NGUYỄN VĂN A · Điện thoại : Ghi đầy đủ số điện thoại bàn hoặc di động · Email (nếu có): nên cung cấp email để Sở Y tế có thông tin mới sẽ cập nhật cho quý khách. Văn bằng chuyên môn : Ghi phù hợp 1 trong các văn bằng sau: 1. Bác sỹ, y sỹ 2. Điều dưỡng viên 3. Hộ sinh viên. 4. Kỹ thuật viên 5. Lương y 6. Người có bài thuốc gia truyền hoặc có phương pháp chữa bệnh gia truyền
*Các giấy tờ kèm theo:*
2. Văn bản xác nhận quá trình thực hành: do cơ sở khám chữa bệnh xác nhận nhưng phải đầy đủ thông tin theo Phụ lục 10 của Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 cụ thể có các nội dung như sau: 3. Phiếu lý lịch tư pháp: chưa thực hiện (không cần nộp) 4. Sơ yếu lý lịch: - Xác nhận của UBND xã/ phường nếu là người về hưu hoặc người nghỉ việc. - Xác nhận của Thủ trưởng đơn vị nơi đang công tác. - Sơ yếu ly lịch phải rõ ràng, liên tục về thời gian và không được tẩy xóa. - Mẫu: được cung cấp tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ (Bộ phận “một cửa” Văn phòng Sở Y tế); 5. Ảnh: phải đúng kích thước 4x6 cm, trên nền trắng, chụp trong thời gian 6 tháng .

22.10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện

22.11. Căn cứ pháp lý

- Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 được QH thông qua ngày 23/11/2009
- Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27/9/2011 Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh, có hiệu lực từ ngày 15/11/2011
- Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế Hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đói với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Thông tư số 03/2013/TT-BTC ngày 08/01/2013 của Bộ trưởng Bộ Tài chính Quy định phí thẩm định kinh doanh thương mại có điều kiện; thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện hành nghề y, dược; lệ phí cấp giấy phép xuất, nhập khẩu trang thiết bị y tế, dược phẩm; cấp chứng chỉ hành nghề y; cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh.

23. Cấp lại Giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh do bị mất, bị hư hỏng hoặc bị thu hồi

23.1. Trình tự thực hiện

a. Đối với người đề nghị cấp lại giấy phép hoạt động.
Nộp hồ sơ tại bộ phận 1 cửa - Sở Y tế Hà Nam.
b. Đối với cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:
Bước 1: Tiếp nhận hồ sơ:
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Bộ phận một cửa) kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ, nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ thì hướng dẫn người nộp bổ sung theo quy định.
- Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì viết Phiếu tiếp nhận hồ sơ giao cho người nộp.
- Thời gian tiếp nhận hồ sơ: thứ 3 và thứ 5 hàng tuần.
+ Sáng: Từ 7 giờ 30 đến 10 giờ 30
+ Chiều từ: 13 giờ 30 đến 16 giờ 30.
Bước 2: Bộ phận một cửa chuyển hồ sơ cho Thường trực đoàn thẩm định (Phòng Nghiệp vụ Y).
Bước 3: Đoàn thẩm định tổ chức thẩm định các điều kiện, lập biên bản.
Bước 4: Trình lãnh đạo Sở Y tế cấp Giấy phép hoạt động cho cơ sở đủ điều kiện.
Trường hợp không cấp thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do
Bước 5: Thư ký Đoàn thẩm định chuyển kết quả đến Bộ phận một cửa, để trả kết quả cho người đề nghị, hồ sơ lưu tại Thường trực đoàn thẩm định - Phòng Nghiệp vụ Y .
Thời gian trả kết quả: Thứ 3 và Thứ 5 hàng tuần.
Sáng: từ 7 giờ 30 đến 10 giờ 30
Chiều từ: 13 giờ 30 đến 16 giờ 30.

23.2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ và nhận kết quả trực tiếp tại Bộ phận một cửa, Sở Y tế Hà Nam.

23.3. Thành phần, số lượng hồ sơ

a. Thành phần hồ sơ, bao gồm:
- Đơn đề nghị cấp lại giấy phép hoạt động do bị mất hoặc hư hỏng hoặc bị thu hồi (theo mẫu).
- Bản gốc giấy phép bị hư hỏng (nếu có);
b. Số lượng hồ sơ: 01 (bộ)

23.4. Thời hạn giải quyết: 30 ngày kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

23.5. Đối tượng thực hiện TTHC: Tổ chức, cá nhân.

23.6. Cơ quan thực hiện TTHC

23.7. Kết quả thực hiện TTHC: Giấy phép.

23.8. Lệ phí: 1.850.000 đ/giấy phép, trong đó:
- Phí thẩm định cấp giấy phép hoạt động do bị thu hồi quy định tại điểm a, khoản 1 Điều 48 Luật khám bệnh, chữa bệnh: 1.500.000đ/lần.
- Lệ phí cấp, cấp lại giấy phép hoạt động cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: 350.000 đ/giấy phép.
23.9. Mẫu đơn, mẫu tờ khai

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

......[127]......., ngày tháng năm 20.....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp lại giấy phép hoạt động do bị mất hoặc hư hỏng hoặc bị thu hồi

Kính gửi: ................................[128]..........................................

Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ………………………………………………………

Địa điểm:.........................................................[129]................................................................

Điện thoại: ................... Email ( nếu có):......................................................................

Giấy phép hoạt động số: ……. Ngày cấp: …………… Nơi cấp……………………….

Đề nghị cấp lại giấy phép hoạt động vì lý do:

Bị mất

Bị hư hỏng

Bị thu hồi theo tại điểm a khoản 1 Điều 48 Luật khám bệnh, chữa bệnh

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp lại giấy phép hoạt động.

GIÁM ĐỐC

( ký tên và đóng dấu )

23.10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện: Không

23.11. Căn cứ pháp lý

- Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 được QH thông qua ngày 23/11/2009
- Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27/9/2011 Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh, có hiệu lực từ ngày 15/11/2011
- Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế Hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đói với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Thông tư số 03/2013/TT-BTC ngày 08/01/2013 của Bộ trưởng Bộ Tài chính Quy định phí thẩm định kinh doanh thương mại có điều kiện; thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện hành nghề y, dược; lệ phí cấp giấy phép xuất, nhập khẩu trang thiết bị y tế, dược phẩm; cấp chứng chỉ hành nghề y; cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh.
24. Đăng ký hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

24.1. Trình tự thực hiện

a. Đối với đơn vị, tổ chức đăng ký hành nghề khám bệnh, chữa bệnh:
Nộp hồ sơ tại bộ phận 1 cửa - Sở Y tế Hà Nam.
b. Đối với cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:
Bước 1: Tiếp nhận hồ sơ:
- Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Bộ phận một cửa)
- Thời gian tiếp nhận hồ sơ: thứ 3 và thứ 5 hàng tuần.
+ Sáng: Từ 7 giờ 30 đến 10 giờ 30
+ Chiều từ: 13 giờ 30 đến 16 giờ 30.
Bước 2: Bộ phận một cửa chuyển hồ sơ cho Phòng Nghiệp vụ Y (Bộ phận thường trực của Tổ thư ký xét cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh)..
Bước 3: Tổ thư ký thẩm định hồ sơ.
- Nếu đủ điều kiện: trình lãnh đạo Sở Y tế ban hành văn bản phê duyệt.
- Nếu không đủ điều kiện: Trả lời bằng văn bản trả lời và nêu rõ lý do từ chối đối với từng trường hợp cụ thể.
(Trường hợp cần thiết thì xin ý kiến của Hội đồng tư vấn)
Bước 4: Tổ thư ký chuyển kết quả đến Bộ phận một cửa, để trả kết quả
Bước 5: Sở Y tế gửi danh sách người hành nghề đã được đăng ký về Bộ Y tế, hồ sơ lưu tại Tổ thư ký - Phòng Nghiệp vụ Y .
Thời gian trả kết quả: Thứ 3 và Thứ 5 hàng tuần.
Sáng: từ 7 giờ 30 đến 10 giờ 30
Chiều từ: 13 giờ 30 đến 16 giờ 30.

24.2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ và nhận kết quả trực tiếp tại Bộ phận một cửa, Sở Y tế Hà Nam.

24.3. Thành phần, số lượng hồ sơ

a. Thành phần hồ sơ, bao gồm:
Danh sách đăng ký hành nghề khám bệnh, chữa bệnh.
b. Số lượng hồ sơ: 01 (bộ)

24.4. Thời hạn giải quyết:

- 90 ngày đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị cấp giấy phép hoạt động.
- 10 ngày làm việc đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đang hoạt động.

24.5. Đối tượng thực hiện TTHC: Tổ chức.

24.6. Cơ quan thực hiện TTHC

24.7. Kết quả thực hiện TTHC: Văn bản chấp thuận.

24.8. Lệ phí

24.9. Mẫu đơn, mẫu tờ khai

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

dANH SÁCH ĐĂNG KÝ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ..........................................

2. Địa chỉ: ...................................................................................

3. Thời gian hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: (*)......

STT	Họ và tên người hành nghề	Phạm vi hoạt động chuyên môn	Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp	Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	Vị trí chuyên môn
1
2
…

Hà Nam, ngày…… tháng ….. năm…..

Người đứng đầu

cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

(ký và ghi rõ họ, tên)

(*) Ghi rõ từ mấy giờ đến mấy giờ trong ngày và mấy ngày trong tuần.

24.10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện

- Một người hành nghề chỉ được đăng ký chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Một người hành nghề chỉ được đăng ký làm người phụ trách một khoa của một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Người hành nghề chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thể kiêm nhiệm phụ trách khoa trong cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng chỉ được phụ trách một khoa và phải phù hợp với văn bằng chuyên môn được đào tạo của người đó.
- Người hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước không được đăng ký làm người đứng đầu của bệnh viện tư nhân hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thành lập và hoạt động theo Luật doanh nghiệp và Luật hợp tác xã, trừ trường hợp được cơ quan nhà nước có thẩm quyền cử tham gia quản lý, điều hành tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có phần vốn của Nhà nước.
- Người hành nghề đã đăng ký hành nghề tại một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì không được đăng ký làm người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn tỉnh khác với nơi mình đang hành nghề.
- Thời hạn đăng ký hành nghề:
+ Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị cấp giấy phép hoạt động thì việc đăng ký hành nghề cho người hành nghề được thực hiện cùng thời điểm thực hiện việc đề nghị cấp giấy phép hoạt động;
+ Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp giấy phép hoạt động khi có thay đổi về nhân sự thì trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày ký quyết định tuyển dụng hoặc ký kết hợp đồng lao động với người hành nghề hoặc sa thải người hành nghề hoặc chấm dứt hợp đồng lao động với người hành nghề hoặc người hành nghề có thông báo nghỉ việc, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm gửi danh sách người hành nghề mới tiếp nhận và danh sách người hành nghề không còn làm việc tại cơ sở của mình đến Sở Y tế Hà Nam.

24.11. Căn cứ pháp lý

- Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 được QH thông qua ngày 23/11/2009
- Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27/9/2011 Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh, có hiệu lực từ ngày 15/11/2011
- Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế Hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đói với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
25. Đề nghị điều chỉnh nội dung giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi thay đổi quy mô giường bệnh hoặc cơ cấu tổ chức hoặc phạm vi hoạt động chuyên môn

25.1. Trình tự thực hiện

a. Đối với người đề nghị đề nghị điều chỉnh nội dung giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi thay đổi quy mô giường bệnh hoặc cơ cấu tổ chức hoặc phạm vi hoạt động chuyên môn.
Nộp hồ sơ tại bộ phận 1 cửa - Sở Y tế Hà Nam.
b. Đối với cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:
Bước 1: Tiếp nhận hồ sơ:
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Bộ phận một cửa) kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ, nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ thì hướng dẫn người nộp bổ sung theo quy định.
- Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì viết Phiếu tiếp nhận hồ sơ giao cho người nộp.
- Thời gian tiếp nhận hồ sơ: thứ 3 và thứ 5 hàng tuần.
+ Sáng: Từ 7 giờ 30 đến 10 giờ 30
+ Chiều từ: 13 giờ 30 đến 16 giờ 30.
Bước 2: Bộ phận một cửa chuyển hồ sơ cho Thường trực đoàn thẩm định (Phòng Nghiệp vụ Y).
Bước 3: Đoàn thẩm định tổ chức thẩm định các điều kiện, lập biên bản.
Bước 4: Trình lãnh đạo Sở Y tế cấp Giấy phép hoạt động cho cơ sở đủ điều kiện.
Trường hợp không cấp thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do
Bước 5: Thư ký Đoàn thẩm định chuyển kết quả đến Bộ phận một cửa, để trả kết quả cho người đề nghị, hồ sơ lưu tại Thường trực đoàn thẩm định - Phòng Nghiệp vụ Y .
Thời gian trả kết quả: Thứ 3 và Thứ 5 hàng tuần.
Sáng: từ 7 giờ 30 đến 10 giờ 30
Chiều từ: 13 giờ 30 đến 16 giờ 30.

25.2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ và nhận kết quả trực tiếp tại Bộ phận một cửa, Sở Y tế Hà Nam.

25.3. Thành phần, số lượng hồ sơ

a. Thành phần hồ sơ, bao gồm:
- Đơn đề nghị điều chỉnh nội dung giấy phép hoạt động do thay đổi quy mô giường bệnh hoặc cơ cấu tổ chức hoặc phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, bản mô tả mô hình tổ chức và hồ sơ nhân sự;
- Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị và nhân lực;
b. Số lượng hồ sơ: 01 (bộ)

25.4. Thời hạn giải quyết: 90 ngày kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

25.5. Đối tượng thực hiện TTHC: Tổ chức, cá nhân.

25.6. Cơ quan thực hiện TTHC:

25.7. Kết quả thực hiện TTHC: Giấy phép.

25.8. Lệ phí: 4.650.000 đồng/giấy phép, trong đó:
- Phí thẩm định cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn, bổ sung danh mục chuyên môn kỹ thuật, thay đổi quy mô khoa phòng, giường bệnh, cơ cấu tổ chức: 4.300.000đ/lần.
- Lệ phí cấp, cấp lại giấy phép hoạt động cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: 350.000 đ/giấy phép.

25.9. Mẫu đơn, mẫu tờ khai

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

......[130]......., ngày tháng năm 20.....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Điều chỉnh nội dung giấy phép hoạt động do thay đổi quy mô giường bệnh hoặc cơ cấu tổ chức hoặc phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: ................................[131]..........................................

Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ………………………………………………

Địa điểm:....................................................[132].........................................................

Điện thoại: ........................ Email ( nếu có):......................................................

Đề nghị điều chỉnh giấy phép hoạt động vì:

Thay đổi quy mô giường bệnh

Thay đổi cơ cấu tổ chức

Thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn.

Hồ sơ bao gồm:

1.	Bản kê khai cơ sở vật chất bổ sung
2.	Bản kê khai thiết bị y tế bổ sung kèm theo hợp đồng mua thiết bị y tế
3.	Hồ sơ nhân sự bổ sung của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
4.	Phạm vi hoạt động chuyên môn dự kiến

GIÁM ĐỐC

(ký tên và đóng dấu)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ...........................................................................................

2. Hình thức tổ chức:.....................................................................................................................

3. Địa chỉ: .....................................................................................................................................

4. Họ và tên người chịu trách nhiệm chuyên môn:.......................................................................

5. Thời gian hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: (*)......................................................

I. Phần kê khai về cơ sở vật chất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

1. Diện tích mặt bằng:.................m²

2. Kết cấu xây dựng nhà: cấp 1 cấp 2 cấp 3 cấp 4

3. Diện tích xây dựng:.....................m²

4. Diện tích các khoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng bệnh:

4.1 Phòng chờ khám bệnh: Chiều rộng .........m, chiều dài ..........m (diện tích: .............m²).

4.2 Phòng khám bệnh: Chiều rộng .........m, chiều dài ..........m (diện tích: .............m²).

4.3 Các phòng kỹ thuật, xét nghiệm,... (Ghi cụ thể tên):

- Phòng .......................................: Chiều rộng .........m, chiều dài ..........m (diện tích: ...........m²).

...........................................

4.4 Phòng lưu bệnh nhân (nếu có): Tổng số phòng:..........; Diện tích ............m²/phòng; Tổng số giường lưu ........... giường.

5. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng (Vẽ sơ đồ bố trí các khoa, phòng, buồng kỹ thuật)

6. Các điều kiện vệ sinh môi trường:

6.1 Xử lý nước thải:

...................................................................................................................................

6.2 Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt:

- Xử lý rác y tế: ...............................................................................

...................................................................................................................................

- Xử lý rác sinh hoạt: ............................................................................

...................................................................................................................................

6.3 An toàn bức xạ (nếu có):...........................................................

...................................................................................................................................

7. Hệ thống phụ trợ:

7.1 Hệ thống, phương tiện phòng cháy chữa cháy: Có Không có

7.2 Khí y tế: Có Không có

7.3 Máy phát điện: Có Không có

7.4 Thông tin liên lạc:

- Điện thoại cố định: Số liên lạc...................................................................

- Điện thoại di động: Số liên lạc..................................................................

- Website: ...................................................................................................

- Internet

8. Cơ sở vật chất khác (nếu có):

...................................................................................................................................

II. Phần kê khai về thiết bị y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

STT	Tên thiết bị	Ký hiệu thiết bị (MODEL)	Công ty sản xuất	Nước sản xuất	Năm sản xuất	Số lượng	Tình trạng sử dụng	Giá thành	Ghi chú
1
2
3

III. Phần kê khai về nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

STT	Họ và tên người hành nghề	Phạm vi hoạt động chuyên môn	Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp	Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	Vị trí chuyên môn
1
2
3

Hà Nam, ngày...........tháng........ năm......

Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

(ký và ghi rõ họ, tên)

25.10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện: Không

25.11. Căn cứ pháp lý

- Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 được QH thông qua ngày 23/11/2009
- Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27/9/2011 Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh, có hiệu lực từ ngày 15/11/2011
- Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế Hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đói với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Thông tư số 03/2013/TT-BTC ngày 08/01/2013 của Bộ trưởng Bộ Tài chính Quy định phí thẩm định kinh doanh thương mại có điều kiện; thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện hành nghề y, dược; lệ phí cấp giấy phép xuất, nhập khẩu trang thiết bị y tế, dược phẩm; cấp chứng chỉ hành nghề y; cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh.

(*) Theo quy định tại Mục 4, Chương II, Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế.

(**) Đối với Người phụ trách cơ sở dịch vụ làm răng giả: Xác nhận của UBND cấp xã/phường/thị trấn.

[1] Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

[2] Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

[3] Địa danh

[4] Đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

[5] Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú

[6] Ghi theo đơn của người đăng ký thực hành.

[7] Giống như mục 2

[8] Ghi cụ thể thời gian thực hành từ ngày …. tháng …năm…. đến ngày…. tháng ….năm…

[9] Nhận xét cụ thể về khả năng thực hiện các kỹ thuật chuyên môn theo chuyên khoa đăng ký thực hành

[10] Nhận xét cụ thể về giao tiếp, ứng xử của người đăng ký thực hành đối với đồng nghiệp và người bệnh.

(*) Theo quy định tại Mục 4, Chương II, Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế.

(**) Đối với Người phụ trách cơ sở dịch vụ làm răng giả: Xác nhận của UBND cấp xã/phường/thị trấn.

[11] Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

[12] Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

[13] Địa danh

[14] Đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

[15] Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú

[16] Ghi theo đơn của người đăng ký thực hành.

[17] Giống như mục 2

[18] Ghi cụ thể thời gian thực hành từ ngày …. tháng …năm…. đến ngày…. tháng ….năm…

[19] Nhận xét cụ thể về khả năng thực hiện các kỹ thuật chuyên môn theo chuyên khoa đăng ký thực hành

[20] Nhận xét cụ thể về giao tiếp, ứng xử của người đăng ký thực hành đối với đồng nghiệp và người bệnh.

(*) Theo quy định tại Mục 4, Chương II, Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế.

(**) Đối với Người phụ trách cơ sở dịch vụ làm răng giả: Xác nhận của UBND cấp xã/phường/thị trấn.

[21] Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

[22] Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

[23] Địa danh

[24] Đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

[25] Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú

[26] Ghi theo đơn của người đăng ký thực hành.

[27] Giống như mục 2

[28] Ghi cụ thể thời gian thực hành từ ngày …. tháng …năm…. đến ngày…. tháng ….năm…

[29] Nhận xét cụ thể về khả năng thực hiện các kỹ thuật chuyên môn theo chuyên khoa đăng ký thực hành

[30] Nhận xét cụ thể về giao tiếp, ứng xử của người đăng ký thực hành đối với đồng nghiệp và người bệnh.

(*) Theo quy định tại Mục 4, Chương II, Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế.

(**) Đối với Người phụ trách cơ sở dịch vụ làm răng giả: Xác nhận của UBND cấp xã/phường/thị trấn.

[31] Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

[32] Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

[33] Địa danh

[34] Đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

[35] Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú

[36] Ghi theo đơn của người đăng ký thực hành.

[37] Giống như mục 2

[38] Ghi cụ thể thời gian thực hành từ ngày …. tháng …năm…. đến ngày…. tháng ….năm…

[39] Nhận xét cụ thể về khả năng thực hiện các kỹ thuật chuyên môn theo chuyên khoa đăng ký thực hành

[40] Nhận xét cụ thể về giao tiếp, ứng xử của người đăng ký thực hành đối với đồng nghiệp và người bệnh.

(*) Theo quy định tại Mục 4, Chương II, Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế.

(**) Đối với Người phụ trách cơ sở dịch vụ làm răng giả: Xác nhận của UBND cấp xã/phường/thị trấn.

[41] Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

[42] Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

[43] Địa danh

[44] Đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

[45] Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú

[46] Ghi theo đơn của người đăng ký thực hành.

[47] Giống như mục 2

[48] Ghi cụ thể thời gian thực hành từ ngày …. tháng …năm…. đến ngày…. tháng ….năm…

[49] Nhận xét cụ thể về khả năng thực hiện các kỹ thuật chuyên môn theo chuyên khoa đăng ký thực hành

[50] Nhận xét cụ thể về giao tiếp, ứng xử của người đăng ký thực hành đối với đồng nghiệp và người bệnh.

[51] Địa danh

[52] Cơ quan cấp giấy phép hoạt động

[53] Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

[54] Địa danh

[55] Cơ quan cấp giấy phép hoạt động

[56] Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

[57] Địa danh

[58] Tên cơ quan cấp giấy phép hoạt động

[59] Tên cơ sở đề nghị cấp giấy phép hoạt động

[60] Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

[61] Giống như mục 3

[62] Địa danh

[63] Tên cơ quan cấp giấy phép hoạt động

[64] Tên cơ sở đề nghị cấp giấy phép hoạt động

[65] Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

[66] Giống như mục 3

[67] Địa danh

[68] Tên cơ quan cấp giấy phép hoạt động

[69] Tên cơ sở đề nghị cấp giấy phép hoạt động

[70] Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

[71] Giống như mục 3

[72] Địa danh

[73] Tên cơ quan cấp giấy phép hoạt động

[74] Tên cơ sở đề nghị cấp giấy phép hoạt động

[75] Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

[76] Giống như mục 3

[77] Địa danh

[78] Tên cơ quan cấp giấy phép hoạt động

[79] Tên cơ sở đề nghị cấp giấy phép hoạt động

[80] Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

[81] Giống như mục 3

[82] Địa danh

[83] Tên cơ quan cấp giấy phép hoạt động

[84] Tên cơ sở đề nghị cấp giấy phép hoạt động

[85] Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

[86] Giống như mục 3

[87] Địa danh

[88] Tên cơ quan cấp giấy phép hoạt động

[89] Tên cơ sở đề nghị cấp giấy phép hoạt động

[90] Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

[91] Giống như mục 3

[92] Địa danh

[93] Tên cơ quan cấp giấy phép hoạt động

[94] Tên cơ sở đề nghị cấp giấy phép hoạt động

[95] Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

[96] Giống như mục 3

[97] Địa danh

[98] Tên cơ quan cấp giấy phép hoạt động

[99] Tên cơ sở đề nghị cấp giấy phép hoạt động

[100] Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

[101] Giống như mục 3

[102] Địa danh

[103] Tên cơ quan cấp giấy phép hoạt động

[104] Tên cơ sở đề nghị cấp giấy phép hoạt động

[105] Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

[106] Giống như mục 3

[107] Địa danh

[108] Tên cơ quan cấp giấy phép hoạt động

[109] Tên cơ sở đề nghị cấp giấy phép hoạt động

[110] Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

[111] Giống như mục 3

[112] Địa danh

[113] Tên cơ quan cấp giấy phép hoạt động

[114] Tên cơ sở đề nghị cấp giấy phép hoạt động

[115] Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

[116] Giống như mục 3

(*) Theo quy định tại Mục 4, Chương II, Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế.

(**) Đối với Người phụ trách cơ sở dịch vụ làm răng giả: Xác nhận của UBND cấp xã/phường/thị trấn.

[117] Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

[118] Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

[119] Địa danh

[120] Đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

[121] Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú

[122] Ghi theo đơn của người đăng ký thực hành.

[123] Giống như mục 2

[124] Ghi cụ thể thời gian thực hành từ ngày …. tháng …năm…. đến ngày…. tháng ….năm…

[125] Nhận xét cụ thể về khả năng thực hiện các kỹ thuật chuyên môn theo chuyên khoa đăng ký thực hành

[126] Nhận xét cụ thể về giao tiếp, ứng xử của người đăng ký thực hành đối với đồng nghiệp và người bệnh.

[127] Địa danh

[128] Cơ quan cấp giấy phép hoạt động

[129] Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

[130] Địa danh

[131] Cơ quan cấp giấy phép hoạt động

NỘI DUNG CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH HÀ NAM

I. Lĩnh vực Y, Y học cổ truyền

1. Cấp Chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (Đối với Điều dưỡng viên):

1.1. Trình tự thực hiện:

1.2. Cách thức thực hiện

Nộp hồ sơ và nhận kết quả trực tiếp tại Bộ phận một cửa, Sở Y tế Hà Nam.

1.3. Thành phần, số lượng hồ sơ

1.4. Thời hạn giải quyết

1.5. Đối tượng thực hiện TTHC: Cá nhân.

1.6. Cơ quan thực hiện TTHC:

1.7. Kết quả thực hiện TTHC: Chứng chỉ hành nghề.

1.9. Mẫu đơn, mẫu tờ khai

1.9.1. Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Hà Nam, ngày tháng năm 201

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: Sở Y tế tỉnh Hà Nam

Họ tên: ...............................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh::......................................................................................

Chỗ ở hiện nay :..................................................................................................

............................................................................................................................

Giấy CMND số :………………cấp ngày…………..Nơi cấp:.............................

Điện thoại :…………………..Email (nếu có):.....................................................

Văn bằng chuyên môn:.......................................................................................

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1.	Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn
2.	Văn bản xác nhận quá trình thực hành
3.	Phiếu lý lịch tư pháp (được thực hiện khi Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn triển khai thực hiện Luật lý lịch tư pháp)
4.	Sơ yếu lý lịch
5.	Giấy chứng nhận sức khỏe
6.	Hai ảnh 04cm x 06cm (nền trắng)

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.

NGƯỜI LÀM ĐƠN

(ký và ghi rõ họ, tên)

HƯỚNG DẪN
*Áp dụng:*
Cấp mới Thời gian thực hành để được cấp Chứng chỉ hành nghề: Xin vui lòng xem tại Mục 4. Xác nhận quá trình thực hành của Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011.
*Cách ghi:*
Chỗ ở hiện nay: Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú Họ tên: yêu cầu viết hoa. Ví dụ: NGUYỄN VĂN A · Điện thoại : Ghi đầy đủ số điện thoại bàn hoặc di động · Email (nếu có): nên cung cấp email để Sở Y tế có thông tin mới sẽ cập nhật cho quý khách. Văn bằng chuyên môn : Ghi phù hợp 1 trong các văn bằng sau: 1. Bác sỹ, y sỹ 2. Điều dưỡng viên 3. Hộ sinh viên. 4. Kỹ thuật viên 5. Lương y 6. Người có bài thuốc gia truyền hoặc có phương pháp chữa bệnh gia truyền
*Các giấy tờ kèm theo:*
2. Văn bản xác nhận quá trình thực hành: do cơ sở khám chữa bệnh xác nhận nhưng phải đầy đủ thông tin theo Phụ lục 10 của Thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 cụ thể có các nội dung như sau: 3. Phiếu lý lịch tư pháp: chưa thực hiện (không cần nộp) 4. Sơ yếu lý lịch: - Xác nhận của UBND xã/ phường nếu là người về hưu hoặc người nghỉ việc. - Xác nhận của Thủ trưởng đơn vị nơi đang công tác. - Sơ yếu ly lịch phải rõ ràng, liên tục về thời gian và không được tẩy xóa. - Mẫu: được cung cấp tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ (Bộ phận “một cửa” Văn phòng Sở Y tế); 5. Ảnh: phải đúng kích thước 4x6 cm, trên nền trắng, chụp trong thời gian 6 tháng .

1.9.2 Văn bản xác nhận quá trình thực hành

............[1]...........

............[2]............

Số: /GXNTH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc